Medicina Solidale

Art. 17 Rispetto dei diritti del cittadino

La tradizionale terminologia "paziente" del Codice è stata, non completamente, sostituita, ma fortemente innovata, rispetto ai Codici precedenti.
Si è volutamente scelto di utilizzare in prevalenza il termine cittadino laddove si è inteso sottolineare una universalità di principi fondamentali. L'art. 17 è appunto uno di questi articoli, particolarmente significativo, che può essere considerato chiave di lettura utile per individuare l'esatta prospettiva secondo cui la professione medica si colloca nell'ambito della società.
Si è al contrario fatto ricorso alla terminologia "persona assistita" o "malato" laddove si è inteso scongiurare il rischio di letture paternalistiche e anacronistiche del rapporto medico cittadino, oltre che il frequente errore di significato riguardo alla parola paziente intesa quasi sempre come colui che sopporta quando invece letteralmente dal latino patior è da tradurre in colui che soffre.
Con il nuovo art. 17 cambia, in via generale, l'impostazione del rapporto medico-paziente. Da posizione passiva si passa a quella attiva di tutela e di rispetto dei suoi diritti fondamentali, dando un chiaro segnale di un diverso proporsi del rapporto medico-paziente. Nell'ambito di tale rapporto la posizione obiettivamente predominante del medico - dovuta alle sue competenze professionali, alla rilevanza del bene salute che si trova a gestire, all'affidamento psicologico che il paziente ha nei suoi confronti- deve, comunque, essere dal medico stesso fatta oggetto di un'opera continua di bilanciamento e riequilibrio con la posizione della persona assistita così da garantire il rispetto dei diritti di quest'ultimo in quanto persona.
Si è operato nel nuovo codice un importante recepimento di principi fondamentali della Carta Costituzionale (art. 2 e 3 Cost.) e, quindi, una trasformazione di tali principi da norma giuridica a norma deontologica.
Questa scelta non è di secondario rilievo; infatti da un pregresso divieto di strumentalizzazione della propria posizione professionale a fini di prevaricazione e di dominio psicologico sul paziente si è passati a una funzionalizzazione di detta posizione, al riconoscimento e al rispetto dei diritti fondamentali del paziente, ulteriori e non secondari rispetto a quello della salute sancito dall'art. 32 della Costituzione.
L'art. 17 è in parte una traduzione ancor più puntuale del principio espresso dalla Conferenza Internazionale degli Ordini dei Medici (anno 1987), secondo cui "... il medico non può sovrapporre la sua concezione di vita a quella del paziente" e, in parte, è anche un superamento di tale principio in quanto nella stessa formulazione della norma deontologica viene tratteggiato un rapporto medico-paziente in cui le rispettive posizioni sono ab origine paritarie e non vi è più alcun accenno alla predominanza della posizione del professionista.
Di ciò si ha poi riscontro e conferma in altre norme dello stesso codice quali quelle concernenti l'informazione e il consenso del paziente
L'articolo in esame è, sostanzialmente, l'indice del mutamento, intervenuto in ambito sociale, del rapporto medico-paziente, che è divenuto paritario, per una serie di ragioni fra cui la crescita del livello culturale medio e la maturata coscienza dei diritti individuali.
Il mutamento del rapporto medico-cittadino, anche in ambito sociale e giuridico, esalta il vero significato della deontologia medica.

Art. 18 Competenza professionale

Questo articolo deve essere letto alla luce del principio enunciato nel precedente concernente la necessità del massimo rispetto dei diritti del cittadino da parte del medico.
Nell'articolo viene chiaramente enunciato l'obbligo del medico di garantire il massimo impegno e il massimo scrupolo in tutti i suoi rapporti professionali con il cittadino.
Nel primo comma dell'articolo è stato anche inserito il principio che il medico non deve assumersi obblighi, si intende di risultato professionale, che non sia in condizione di soddisfare.
Viene anche enunciata chiaramente la necessità di un rapporto stretto con il cittadino attraverso l'approfondito colloquio e la necessità dell'utilizzazione di tutto il tempo necessario per garantire i risultati attesi.
Il rapporto medico-cittadino deve essere caratterizzato sia dalla puntuale e completa informazione, sia dalla necessità dell'utilizzazione di terminologie comprensibili, che non allontanino il cittadino dal medico e che, principalmente, gli garantiscano la possibilità di comprendere correttamente le informazioni e le prescrizioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative fornite dal professionista.
Anche da tale norma emerge la scelta operata a favore di un modello di medicina che viene definito dal C.N.B. "della beneficialità". Secondo tale modello "viene riconosciuto come imprescindibile l'impegno morale del singolo professionista ad agire nell'interesse del malato, considerato nella sua globalità. Sempre in questo modello la tutela della salute personale (salute che non coincide con la riparazione di un ingranaggio guasto nè con la normalizzazione di un parametro biologico alterato) esige una significativa comprensione dei vissuti, delle speranze, delle paure di chi soffre e perciò richiede che il medico possieda e coltivi alcune qualità umane (capacità d'ascolto e di dialogo, sensibilità psicologica, delicatezza di tatto) che lo abilitino ad adempiere ai suoi doveri professionali". (La nostra società e i modelli di medicina - CNB 20 giugno 1992 - Informazione e consenso all'atto medico).
L'art. 18 va considerato anche come un interessante esempio di trasposizione in termini deontologici di obblighi giuridici.
Il primo comma dell'articolo in esame, laddove sancisce il dovere del medico di "garantire al paziente impegno e competenza professionale", opera, infatti, in termini sintetici ed efficaci una individuazione del modello comportamentale in grado di evitare al medico ciò che in campo giuridico è la responsabilità per colpa professionale che, come è noto, può derivare da negligenza, imperizia o imprudenza.

Art. 19 Rifiuto d'opera professionale

Il titolo dell'articolo è stato ridefinito rispetto al testo del 1995. Si è, infatti, eliminato il riferimento specifico alla obiezione di coscienza. Questa scelta nasce dalla volontà di dare all'articolo stesso un'ampiezza etica che il riferimento all'obiezione di coscienza, legislativamente disciplinata da tre specifiche leggi - una riguardante il rifiuto di espletare il servizio militare e le altre di maggiore interesse per la professione medica, relativa alla interruzione volontaria della gravidanza e alla sperimentazione sugli animali - avrebbe forse ridotto.
La valenza del presente articolo è rinvenibile dal rilievo etico che è un elemento fondamentale della professione insito nella natura stessa dell'attività medica, che ha nella tutela della salute il proprio fondamentale e principale obiettivo, in risposta a quello che è costituzionalmente un diritto riconosciuto al cittadino.
Il principio che in questo articolo viene sottolineato trova le proprie radici nella nostra carta costituzionale ed ha carattere universale.
La Repubblica, infatti, riconosce e garantisce i diritti inviolabili della persona, tra i quali anche quello di aderire liberamente a varie impostazioni culturali e ideologiche.
Il cittadino è tenuto al rispetto della norma positiva, ma nel caso di profondi contrasti con i propri principi morali, può essere eccezionalmente autorizzato dalla norma stessa a rifiutare l'adempimento di un obbligo stabilito dalla legge.
Al di là delle questioni più rilevanti concernenti l'obiezione di coscienza, così come prevista e disciplinata nella legge 194/78 va, comunque, rilevato come tale facoltà nel codice deontologico sia oggetto di una previsione di carattere generale che la connette a qualsiasi tipo di intervento sanitario che abbia implicazioni con convinzioni d'ordine morale e clinico del medico stesso.
Tale previsione, proprio per la sua ampiezza, comporta, però, la necessità di un raccordo con quella, pure d'ordine generale di cui all'art. 17 del medesimo codice, che sancisce l'obbligo al medico, nel rapporto con il paziente, d'improntare la propria attività personale al rispetto dei diritti fondamentali della persona.
Da ciò il difficile bilanciamento tra i diritti di libertà e gli autonomi convincimenti del paziente e del medico, relativamente a tutta una serie di interventi sanitari rispetto ai quali si registrano diversi orientamenti etici.
Come esempio più significativo al riguardo, basti accennare alla problematica della contraccezione e in particolare alla scelta delle diverse metodiche; si sono, infatti, registrati da parte di sanitari di stretta osservanza cattolica episodi di rifiuto di prescrizione di contraccettivi orali.
Su tali questioni, al di là di implicazioni e conseguenze d'ordine giuridico, tanto più stringenti nel caso di sanitari dipendenti o convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale, nei confronti dei quali sono configurabili eventuali responsabilità civili e penali, la valutazione di carattere deontologico va svolta proprio sulle direttrici poste dagli artt. 17 e 19 del codice di deontologia. Tali articoli delineano il rapporto medico-paziente come incontro di due coscienze con pari dignità, rapporto che deve svolgersi nel rispetto reciproco delle convinzioni etiche e religiose.
Va, pertanto, considerato nello svolgimento della valutazione suddetta, quale sia la rilevanza della sfera di libertà, autonomia e indipendenza, rispettivamente del medico e del paziente, coinvolti in determinate scelte e fino a che punto e come le opzioni etiche o religiose dell'uno possano o non possano incidere nella sfera dell'altro, nella ricostruzione di un'armonica sintesi di quanto affermato anche dall'art. 4 del codice deontologico.
Meno problematico appare, invece, il rifiuto opposto dal medico a prestare la propria opera in interventi che contrastino con il suo convincimento clinico. In tali ipotesi, infatti, la personale responsabilità del sanitario per la sua opera professionale lascia a lui la più ampia libertà, fornendo idonee motivazioni, sulla scelta di come operare e su tale punto non c'è alcuna necessità di bilanciamenti con diversi interessi.

Art. 20 Continuità delle cure

Il nuovo testo dell'art. 20 del codice di deontologica medica ricalca sostanzialmente la stesura precedente. E' da notare che è stato inserito, tra i casi in cui è necessario comunque garantire al cittadino la continuità delle cure, anche quello relativo al venire meno del rapporto di fiducia tra medico e cittadino stesso.
Anche in questo caso rimane fermo l'obbligo del medico di garantire la necessaria continuità delle cure onde evitare nocumento al malato.
Nell'articolo è pure previsto che la continuità delle cure può essere assicurata ovviamente anche attraverso l'affidamento del cittadino a un collega che garantisca adeguata competenza professionale.
In tale articolo si opera una puntualizzazione, secondo una visuale specifica concernente l'erogazione delle cure, di quanto nel precedente art. 18 viene indicato come obbligo di impegno che il medico deve garantire al paziente. Nel primo comma viene infatti stabilito il dovere del medico di assicurare la continuità delle cure. Tale dovere, in caso di indisponibilità o impedimento, implica la sostituzione con colleghi di adeguata competenza professionale, previa informazione al paziente che può accettare o rifiutare l'assistenza del sostituto, in base al principio del rapporto fiduciario.
Al medico viene riconosciuto il diritto, nel caso sia necessaria la collaborazione con colleghi o con altre figure professionali, di instaurare tali rapporti collaborativi solo con operatori di propria fiducia. Ciò è pienamente giustificato dal fatto che, ferma restando la responsabilità di ognuno per l'opera prestata, persistono comunque per la connessione dei diversi interventi che si operano sullo stesso soggetto, ambiti di responsabilità comune, che richiedono che la collaborazione per essere veramente tale si fondi su di un preliminare e imprescindibile rapporto di fiducia tra tutti gli operatori.
L'ultimo comma dell'articolo sancisce il dovere del medico di continuare l'assistenza anche nel caso di malattia incurabile anche solo al fine di lenire la sofferenza fisica e psichica.
Tale previsione è un'ulteriore indicazione della scelta su cui si fonda il codice, a favore di un rapporto medico-paziente che non deve essere considerato solo in una prospettiva di efficienza tecnicistica, ma, anche, di umana solidarietà.
Tale impostazione riveste una particolare rilevanza soprattutto con riferimento a gravi patologie quali le neoplasie o l'AIDS. Proprio con riferimento a tale seconda patologia vanno tenuti presenti gli episodi e i casi, fortunatamente eccezionali, di rifiuto di prestazione fondato sulla paura di un possibile contagio, rifiuto deontologicamente inaccettabile.
Al riguardo va rammentato che oltre alla norme deontologiche l'art. 5, legge 135/90, stabilisce che "gli operatori sanitari, che, nell'esercizio della loro professione, vengano a conoscenza di un caso di AIDS, ovvero di un caso di infezione da HIV, anche non accompagnato da stato morboso, sono tenuti a prestare la necessaria assistenza adottando tutte le misure occorrenti per la tutela della riservatezza della persona assistita".
Va, comunque, evidenziato che si ritiene giustificato il rifiuto di assistenza al soggetto infetto da HIV da parte dell'operatore in stato di gravidanza, allorchè non esistano adeguati mezzi di tutela o di prevenzione o non siano sufficienti quelli adottati dalla madre al fine di escludere il rischio di contagio per il concepito della cui salute la madre non può disporre.
Sulla problematica accennata risulta di particolare interesse la raccomandazione n. R (89) 14 del Consiglio d'Europa, concernente i problemi etici relativi alla infezione da HIV nelle strutture sanitarie e sociali (punto c n.ri 69, 70, 71, 72), secondo la quale: "tutti gli operatori hanno l'obbligo di prestare assistenza alle persone infette da HIV e ai pazienti malati di AIDS; solo quando la protezione del singolo operatore sia chiaramente insufficiente (per mancanza di equipaggiamento protettivo, di formazione, ecc.) l'operatore sanitario può rifiutarsi di eseguire prestazioni che comportino rischi. Perciò l'operatore sanitario non può rifiutarsi per motivi etici e/o contrattuali di curare un paziente la cui condizione patologica rientri nel suo normale dominio di competenza per il solo motivo della sieropositività del paziente stesso. Ogni operatore sanitario che non sia in grado di provvedere all'assistenza e alle prestazioni professionali richieste da una persona con AIDS, dovrebbe affidare il paziente a quei medici o servizi che sono attrezzati per provvedere a tali prestazioni; fino a quando ciò non sia possibile il medico deve prendersi cura del paziente al meglio delle sue capacità. Il principio della libera scelta spettante ai medici, nel curare o meno i pazienti, deve essere applicato in modo tale da non configurare forme di discriminazione nei confronti dei pazienti o gruppi di pazienti; dovrebbe essere, altresì, coerente con le regole che presiedono alla relazione medico-paziente".

Art. 21 Documentazione clinica

In questo articolo viene sottolineata la posizione che deve assumere il medico laddove, nell'interesse della salute del paziente, debba mettere a disposizione i documenti e i dati in suo possesso, sia del paziente sia dei legali rappresentanti o, comunque, di chiunque altro venga dal paziente indicato per iscritto.
La lettura di questo articolo risente oggi dell?emanazione della legge sulla riservatezza dei dati personali, n. 675/96, che è stata un punto di svolta relativamente alla tutela dei dati clinici.
La problematica relativa al trattamento dei dati sensibili del paziente che in precedenza, con il codice deontologico del 1995, era esclusivamente regolata da generali principi non normativi di tutela della riservatezza dei dati stessi, oggi, in presenza di un intervento legislativo specifico è da interpretare sottolineando la posizione di titolarità del cittadino riguardo alla propria documentazione clinica. La disponibilità e divulgazione di detti elementi resta completamente a disposizione del soggetto interessato.
Per quanto attiene alla documentazione clinica relativa a un paziente, quindi, per l'uso e la diffusione della stessa, al di là della individuazione a livello giuridico del soggetto titolare di un diritto di proprietà sulla medesima, nella prospettiva di un comportamento deontologicamente corretto, è necessario porre come criterio direttivo l'interesse esclusivo del malato.
Non sono perciò giustificabili comportamenti volti a ostacolare o impedire la conoscenza da parte del paziente della documentazione relativa al suo stato di salute. Nè simili atteggiamenti possono trovare idonea giustificazione con il ricorso al segreto professionale o con la tutela della riservatezza. In ordine alla riservatezza, infatti, il paziente cui la documentazione si riferisce, o il suo legale rappresentante può legittimamente disporre della documentazione che riguarda il suo stato di salute e, per ciò che attiene al segreto professionale, questo non può evidentemente riguardare il diretto interessato il cui stato di salute è l'oggetto della documentazione.

Art. 22 Certificazione

Tra le funzioni fondamentali del medico va ricompresa quella certificativa. Attraverso il certificato il medico formula un'attestazione di fatti biologici tecnicamente obiettivati.
Il certificato in taluni casi deve, peraltro, riportare anche una valutazione del dato obiettivo constatato, valutazione che andrà svolta, a seconda della necessità, in riferimento alla idoneità al lavoro, alla frequenza scolastica, allo svolgimento delle attività sportive ed altri adempimenti.
I certificati medici vanno distinti dalle prescrizioni poichè nei primi l'elemento prevalente è quello della dichiarazione di verifica di determinati stati e non l'indicazione della necessità di una determinata terapia.
Tra i due documenti vi è comunque un medesimo nesso concettuale costituito dal giudizio clinico su cui si fonda sia il certificato che la prescrizione.
Per una definizione dal punto di vista giuridico della certificazione medica, per la determinazione dell'efficacia probatoria della stessa e per le conseguenze che ne possono derivare appaiono significative le massime di sentenze che di seguito riportiam
Cass. - Sez. V, 3 luglio 1979 - "Affinchè un documento proveniente da un medico possa qualificarsi certificato medico, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 481 C.P., è necessario che il suo contenuto rappresenti in tutto o in parte una "certificazione", cioè che attesti fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità".
Cass. - 8 ottobre 1957 - " Anche nel giudizio medico può cogliersi la deformazione della verità che costituisce l'elemento obiettivo del reato di cui all'art. 481 C.P., quando in esso sia implicita la rappresentazione non corrispondente al vero dei fatti morbosi che ne sono il presupposto; pertanto il reato di falsità in certificati sanitari sussiste non solo quando la falsità incida nell'attestazione delle attività svolte in concreto dall'autore del documento, ma anche quando essa concerna i presupposti di fatto esplicitamente dichiarati o implicitamente contenuti nel giudizio diagnostico o terapeutico".
Corte dei Conti - Sezioni riunite - 11 gennaio 1993 - "La presunzione di verità fino a querela di falso ex artt. 2699 e 2700 c.c. deve ritenersi limitata ai fatti oggetto di certificazione e non anche ai giudizi o agli effetti ulteriori dei fatti stessi, con la conseguenza che, in quanto dichiarazione di scienza, il certificato medico può espletare la sua efficacia probatoria privilegiata anche nel processo ma limitatamente ai fatti oggetto di certificazioni e non anche quanto agli effetti ulteriori che non potevano essere percepiti o previsti dall'ufficiale certificatore al momento dell'accertamento; e, pertanto, in ordine alla natura e ai limiti invalidanti delle infermità accertate, il certificato medico che ha dato poi luogo a provvedimenti di congedo o aspettativa è un semplice mezzo di prova per vincere il quale non occorre lo strumento della querela di falso e invece concorre con ogni altro mezzo di prova alla formazione del convincimento del giudice."
La certificazione attestante talune infermità (sindrome ansiosa, ulcera gastrica, distonia vegetativa ecc. ) - di per sè comportante astrattamente un giudizio di infermità invalidante e di impedimento delle prestazioni lavorative - deve essere valutata anche alla luce delle prove contrarie."Cass. - Sez. VI Penale - 24 maggio 1977 e Sez. V Penale - 16 febbraio 1981 - " Il reato di falsità ideologica in certificazioni amministrative deve ritenersi sussistente in tutti i suoi elementi quando il giudizio diagnostico espresso dal medico certificante si fonda su fatti esplicitamente dichiarati o implicitamente contenuti nel giudizio medesimo, che siano non rispondenti al vero e che ciò sia conosciuto da colui che ne fa attestazione".
Essendo la veridicità requisito sostanziale, fondamentale del certificato, possono interessare i medici, a seconda della qualifica giuridica che assumano nell'esercizio professionale (quale pubblico ufficiale o incaricato di un pubblico servizio: il certificato ha natura di pubblico atto; quale esercente un servizio di pubblica necessità: il certificato è scrittura privata) i reati di falso previsti negli artt. da 476 a 493 bis del codice penale.
L'art. 22 del codice deontologico fissa per il medico una serie di precisi obblighi concernenti la certificazione.
- Obbligo del rilascio del certificato su richiesta del paziente e direttamente al paziente medesimo
Il medico non può rifiutare la consegna diretta al paziente di un certificato relativo al suo stato di salute e ciò indipendentemente dal fatto che il certificato richiesto sia uno di quelli dovuti ai sensi delle varie convenzioni (es. di medicina generale ) e/o previsti da precise disposizioni di legge, o semplicemente facoltativo, cioè destinato a un uso strettamente privato.
Il certificato è da consegnare al soggetto cui si riferisce (o al suo legale rappresentante o a persona indicata espressamente dal paziente) o ad altro richiedente cui la legge ne riconosca il diritto.
Se altra persona chiede a nome del paziente la consegna del certificato il medico deve accertarsi che tale consegna corrisponda alla volontà del paziente.
- Obbligo della corrispondenza del certificato alle constatazioni dirette effettuate dal medico
Il medico non può rilasciare il certificato sulla base di quanto riferitogli da terzi o su quanto egli non abbia constatato. Poichè il certificato è redatto previa richiesta del paziente e può riportare sintomi riferiti dallo stesso, non sempre obiettivabili, il medico, nella certificazione stessa, deve distinguere tra quanto obiettivamente da lui riscontrato e quanto riferito.
Il certificato contiene, inoltre, un giudizio clinico che si forma sulla base dei dati rilevati e indicati e che si compone di diagnosi e prognosi.
E' opportuno che il medico giustifichi la formulazione di detto giudizio clinico sulla base della valutazione dei dati rilevati e di quelli forniti dal paziente.
Il nuovo codice non esplicita più il divieto del rilascio dei certificati di compiacenza in quanto si è ritenuto tale divieto implicito nell'obbligo del requisito della veridicità che connota la certificazione e la cui inosservanza costituisce, evidentemente, grave violazione dell'affidamento che viene riposto nella attestazione medica, quindi della stessa credibilità della funzione del medico.

Art 23 Cartella clinica

Si è inserito questo articolo al fine di contenere le frequenti carenze e le conseguenti incertezze e vertenze anche a livello medico legale. La scelta di individuare i contenuti essenziali che la cartella clinica deve possedere, oltre al fine di adempiere alla sua naturale funzione di puntuale documento sulle condizioni del paziente e sulle scelte diagnostico-terapeutiche operate, è scaturita anche dalla volontà di tutelare i diritti del cittadino.
La cartella clinica non può essere, infatti, considerata come un adempimento burocratico atto a registrare meri dati obiettivi ma deve dettagliatamente documentare le ragioni stesse delle scelte diagnostiche e terapeutiche effettuate e ciò anche al fine di facilitare e controllare verifiche amministrative e non ultimo di qualità.
In questa prospettiva dovrebbero essere sempre meglio seguiti i principi della cartella clinica orientata per indirizzo diagnostico-terapeutico. La cartella clinica è anche la sede ideale per la registrazione dell?avvenuta informazione del paziente e della conseguente documentazione del consenso.
Per quanto riguarda la cartella clinica, una parte della giurisprudenza della Cassazione riconosce alla stessa il possesso di tutti i requisiti propri dell'atto pubblico. Definirla come atto pubblico comporta una serie di conseguenze sul piano giuridico di non lieve portata: l'applicazione degli artt. 479 e 476 del c.p. per falso ideologico e materiale nella previsione della pena più grave; l'eventuale responsabilità per omissione di atti d'ufficio, ex art.328 c.p., o per rivelazione di segreto d'ufficio, ex art.326 c.p.

CAPO II - DOVERI DEL MEDICO E DIRITTI DEL CITTADINO

Art. 24 Libera scelta del medico e del luogo di cura

Il codice di deontologia medica all?art. 24 sintetizza il contenuto dei due articoli 24 e 27 della precedente stesura. La ratio dei due articoli era, infatti, la medesima: la necessità del rispetto della libertà di scelta del medico, del luogo di cura e della correlativa esigenza di garantire al paziente la scelta finale sui presidi, istituti o luoghi di cura da privilegiare per garantire la cura stessa.
L'art. 24 in sostanza afferma che il rapporto medico-cittadino rimane sempre e comunque di carattere fiduciario che deve sussistere, a garanzia della migliore riuscita delle cure, tra il professionista e il proprio assistito in mancanza del quale ben difficilmente il rapporto potrebbe garantire risultati positivi.
Tale articolo, come anche i successivi del medesimo capo, disciplina l'obbligo del medico al rispetto del diritto del paziente alla libera scelta del personale medico e delle strutture cui affidare la tutela della propria salute.
Per quanto attiene alla libera scelta del medico, questa è ribadita anche nella normativa del Servizio Sanitario Nazionale e trova applicazione nei provvedimenti regolamentari. Essa rappresenta un principio fondamentale ed inalienabile che deve improntare il rapporto medico-paziente, proprio per la natura fiduciaria che caratterizza tale rapporto.
La libertà di scelta e la natura fiduciaria del rapporto professionista-cliente, trovano un effettivo e significativo riscontro in ambito giuridico, nell'art.2232 c.c. che, appunto, sancisce al 1° comma l'obbligo di "eseguire personalmente l'incarico assunto" evidenziando, così, indirettamente, l'aspetto fondamentale della fiducia che connota il rapporto in esame con conseguenze notevoli anche per il diritto (v. ad esempio le limitazioni poste dallo stesso articolo 2232 c.c. in merito alle possibilità del professionista di far ricorso a sostituti e/o ad ausiliari).
Il codice deontologico ribadisce come dovere comportamentale del medico il rispetto del diritto del paziente alla libera scelta del curante prendendo anche, molto opportunamente, in considerazione la sostanziale disparità che spesso connota il rapporto medico-paziente e che può consentire al primo di influenzare l'altro anche relativamente alla scelta di colleghi o di strutture cui affidarsi.
A tale riguardo viene previsto, per sancirne il divieto, l'accordo tra due medici volto, appunto, ad influenzare la scelta del paziente. Viene prevista la facoltà per il medico di dare indicazioni al paziente in merito ai presidi, istituti o luoghi di cura da lui reputati più idonei per le necessità del paziente stesso.
Tale facoltà trova giustificazione nella stretta connessione esistente tra i vari interventi sanitari, rientranti in unico trattamento riferito ad uno stesso soggetto; infatti, l'attività diagnostica e/o terapeutica di un sanitario può trovare implicazioni in quelle precedenti di altri, e può determinare conseguenze sulle successive che, diversi colleghi, si troveranno ad effettuare.
Si tratta di una facoltà che può, inoltre, essere considerata quale manifestazione del compito del medico di agire in difesa della salute del paziente laddove, evidentemente, le indicazioni trovino origine nel convincimento del sanitario della sicura affidabilità delle strutture, istituti consigliati e della loro piena rispondenza alle esigenze dell'assistito.
Le convinzioni del medico non possono però annullare il diritto alla libera scelta delle strutture e dei luoghi di cura e, anche nella fattispecie oggetto dell'articolo in esame, resta fermo, per il medico, il dovere, fissato al precedente art. 17, d'ordine generale, di rispettare i diritti fondamentali del cittadino.
Va rilevato altresì che il presente articolo considera solamente la fattispecie in cui le indicazioni del medico siano mosse da convinzioni di beneficialità; qualora, invece, dette indicazioni dovessero fondarsi su diverse finalità quali, ad esempio, benefici economici per il medico stesso o compartecipazioni agli utili di determinate strutture verrebbero a configurarsi violazioni di altre norme quali quelle che sanciscono il principio dell'indipendenza dell'esercizio professionale e la finalizzazione dello stesso alla sola tutela della vita e della salute dei pazienti (artt.3 e 4 del codice).

Art. 25 Sfiducia del cittadino

L'art. 25 del testo attuale con la sostituzione del termine paziente con quello di cittadino, come già esplicitato in precedenza, riconosce dignità universale al soggetto che si affida al medico e non contiene in sé grosse modifiche rispetto al passato. Si sottolinea semplicemente che, in ottemperanza alle previsioni della legge 675/96, è stato inserito il consenso scritto dell?interessato nel caso in cui ci sia una sostituzione tra medici e quindi uno scambio di informazioni e documentazioni utili alla prosecuzione delle cure.
Questo articolo si basa e si incentra sull'elemento fondamentale del rapporto fiduciario tra medico e paziente, che può venire interrotto, laddove venga meno il principio di correttezza nei rapporti tra due soggetti.
Così come nella precedente versione, nel nuovo articolo non viene specificato il significato delle prove di sfiducia che sono causa dell'interruzione del rapporto medico-paziente. In proposito deve rinviarsi alla dottrina prevalente, facendo riferimento ai concetti generali e alla prassi delle relazioni sociali.
Viene espresso in questo articolo, anche se in maniera non diretta, uno dei principi informatori dell'attività del medico, ovvero il rispetto del rapporto di colleganza, di correttezza tra i colleghi che si manifesta, nello scambio doveroso di informazioni e documentazioni, teso alla realizzazione del beneficio del paziente.
L'importanza del rapporto di fiducia medico-paziente, viene inquadrata, in questo articolo, dal punto di vista del medico.
Infatti, la mancanza di tale elemento fondamentale dà al curante la facoltà di rinunciare all'incarico o alla sua prosecuzione, venendo meno uno dei pilastri su cui deve fondarsi il rapporto per risultare proficuo per entrambi i soggetti coinvolti.
In caso di sfiducia dimostrata dal paziente se al medico viene riconosciuta la facoltà di recedere dal rapporto è però fatto obbligo allo stesso di bilanciare detta facoltà con gli interessi del paziente e, in primis, con quello alla tutela della salute.
La volontà di recesso, pertanto, va comunicata con tempestività al paziente o ai suoi legali rappresentanti affinchè possano idoneamente provvedere alla sostituzione del curante. Il medico, fino alla sostituzione, dovrà provvedere, ove necessario, a continuare la sua opera professionale, quindi fornire al collega che gli subentra, tutte le informazioni e la documentazione utili e non solo quelle strettamente necessarie, per la prosecuzione delle cure.
In sostanza, la sfiducia dimostrata dal paziente non può essere per il medico un alibi per comportamenti di rivalsa nei confronti di chi non ha mostrato di apprezzare la sua opera professionale e di chi viene a sostituirlo.
Al riguardo va rammentato altresì, per ciò che attiene all'obbligo deontologico, sancito dal presente articolo, della continuazione della prestazione professionale fino alla sostituzione con altro collega, che il mancato rispetto di tale obbligo può comportare per il medico gravi conseguenze anche d'ordine legale, ed in particolare di natura penale, ove la mancata prestazione realizzi gli estremi del reato di omissione di soccorso (art.593 c.p.) o, in caso ne sia derivato aggravamento o morte del paziente, quelli di lesioni e omicidio.
In materia la giurisprudenza dominante appare alquanto severa nei confronti del medico al quale viene fatto obbligo, in via generale, di garantire che l'ammalato, comunque, non resti senza cure.
Per ciò che attiene, poi, al dovere di fornire al collega subentrante tutte le informazioni utili e la documentazione, va evidenziato che tale direttiva comportamentale va inserita in un più ampio quadro concernente il principio di correttezza nei rapporti fra colleghi trattato, sotto altri aspetti, dal seguente titolo IV cui si rinvia.
Va però rilevato che in tale particolare previsione, la correttezza fra colleghi non è considerata, in via principale, quale valore a sè stante, ma solo strumentalmente, come mezzo per garantire un'effettiva tutela della salute del paziente.

Art. 26 Soccorso d'urgenza

Questo articolo costituisce una applicazione del generale principio del rispetto del rapporto di fiducia che deve intercorrere tra medico e cittadino. Nel caso di specie non esiste alcuna norma giuridica cui fare riferimento, pertanto assume particolare rilevanza la normativa deontologica.
In buona sostanza il medico chiamato per necessità o urgenza a intervenire su un paziente in cura da altro collega, non può pretendere, solo per questo, di essere prescelto per la continuazione della cura.
A ben vedere si tratta null'altro che della applicazione di due principi deontologici che privilegiano il rapporto di fiducia tra medico e paziente e di colleganza, rapporto quest'ultimo di correttezza tra colleghi anche al di fuori dell'esercizio professionale.

Art. 28 Comparaggio

Gli artt. 27 e 28 del codice di deontologia medica rispondono a uno stesso principio e costituiscono aspetti similari del rapporto tra norme penali e norme deontologiche. L'art. 102 del T.U. LL.SS. proibisce al medico, iscritto all'albo, qualsiasi convenzione per la partecipazione agli utili di una farmacia. Allo stesso modo l'art. 170 del T.U.LL.SS. attribuisce rilevanza penale al cosiddetto comparaggio, cioè il ricevere per sé o per altri denaro o altra utilità o accettarne la promessa allo scopo di agevolare con prescrizioni mediche o in altro modo la diffusione di specialità medicinali o di prodotti ad uso terapeutico.
Si è discusso sulla opportunità o meno di inserire questi due articoli, in quanto da alcuni è stato rilevato che siamo in presenza di obblighi di carattere penale e di correlative sanzioni della stessa natura. E' prevalsa, però, l'opinione di inserire in due specifici articoli questi divieti, onde rimarcare in modo evidente che l'estrema gravità di questi comportamenti non si limita soltanto alla sfera penale, ma coinvolge l'etica stessa della medicina, costituendo una violazione gravissima della dignità e del decoro della professione.

CAPO III - DOVERI DEL MEDICO VERSO I MINORI, GLI ANZIANI E I DISABILI

Art 29 Assistenza

Il contenuto di questo articolo potrebbe apparire pleonastico considerato il dovere fondamentale di assistenza cui è tenuto qualsiasi medico nei confronti di qualsiasi cittadino
In realtà questo articolo, proprio perché volto a sollecitare una particolare attenzione assistenziale del medico nei confronti di soggetti deboli, amplia il dovere fondamentale del professionista in quanto lo connota di un elemento di carattere solidaristico-sociale che non deve essere visto da una prospettiva esclusivamente professionale di tipo tecnico-medica bensì deve essere esteso a tutti i comportamenti che possano andare anche oltre la competenza professionale specifica.
L'art. 29 in occasione della revisione del codice di deontologia medica è stato oggetto di un dibattito approfondito; per alcuni l'aver voluto sostituire il termine "impegnarsi a proteggere il minore" con "contribuire a proteggere il minore" potrebbe aver avuto il significato di una sorta di diminuzione di responsabilità del medico stesso. Nella realtà però il termine contribuire è da intendersi in senso solidaristico: al fine di evidenziare che l'attività del medico, finalizzata agli obiettivi sopra citati, deve inserirsi in un contesto più ampio che vede coinvolti nella tutela dei soggetti deboli altre strutture di carattere sociale, altri soggetti, altri operatori dall'ordinamento stesso individuati.
Deve respingersi l'ipotesi di una deresponsabilizzazione in quanto, oltre ad essere ampliate le fattispecie che costituiscono per il medico motivo di intervento, è stato volutamente esplicitato che il medico dovrà adoperarsi in qualsiasi circostanza affinché il minore possa fruire di quanto necessario al suo armonico sviluppo.
Nelle norme contenute nel presente articolo si rispecchia una concezione del ruolo del medico non ristretto al solo ambito della tutela della salute. Viene, infatti, delineata, nei confronti delle categorie più deboli, cioè dei minori, degli anziani e dei portatori di handicap, una funzione del medico di tutela ben più ampia, che abbraccia, oltre alla salute, le stesse condizioni di vita, allorchè possano incidere negativamente sulla qualità e dignità dei soggetti su indicati.
L'esercizio professionale della medicina diventa, in questa prospettiva, l'occasione e lo strumento di rilevazione di situazioni familiari, sociali e/o ambientali in cui versano soggetti particolarmente deboli che, oltre ad incidere negativamente sulla salute di costoro, ne compromettono, come detto, la qualità e dignità di vita.
In tali ipotesi il medico deve farsi attivo promotore di iniziative volte a rimuovere dette condizioni; iniziative che, secondo la sua valutazione, dovranno coinvolgere la famiglia o nei casi più gravi anche organi pubblici di assistenza sociale o in caso di maltrattamenti o violenza o di opposizione dei legali rappresentanti alle cure necessarie a minori e incapaci, anche l'autorità giudiziaria o di polizia.
Quello fissato nell'articolo in esame è un dovere ulteriore e diverso da quelli sanciti dalla legge nelle ipotesi in cui questa fissa per il medico obblighi di referto o di denuncia.
Va sottolineato come la funzione attribuita al medico dalle norme di questo articolo ponga lo stesso nella delicata posizione di dover valutare quando la situazione in cui versino determinati soggetti sia tale da richiedere, da parte sua, oltre che la violazione del segreto professionale e del principio di riservatezza, anche un intervento non limitato alla sfera della salute dei soggetti medesimi, ma diretto anche alle sfere più delicate dell'intimità familiare, con possibili conseguenze spiacevoli d'ordine giuridico (querele per diffamazione ecc.); è questa una precisa scelta culturale e di civiltà secondo principi di attiva solidarietà cui l'esercizio della professione medica deve conformarsi a sostegno di chi è pressoché privo di difesa.

CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO

Art 30 Informazione al cittadino

L'art. 30 apre una serie di articoli dedicati agli attualissimi problemi dell'informazione e del consenso.
Come è noto, si tratta di argomenti di strettissima attualità su cui è tuttora in corso un appassionato dibattito non soltanto fra i cultori della deontologia, ma anche a livello filosofico e politico.
Del resto sono note le polemiche, parzialmente ancora in corso, derivanti dagli orientamenti giurisprudenziali sempre più consolidati che hanno legato le responsabilità del medico alla necessità dell'acquisizione del consenso del cittadino per quanto riguarda l'attività terapeutica.
L'art. 30 obbliga il medico alla informazione più ampia ed idonea per quanto riguarda prognosi, prospettive, eventuali alternative diagnostiche e terapeutiche e conseguenze delle scelte operate.
L'articolo, inoltre, riconferma il compito di assicurare l'informazione facendo riferimento alle capacità di comprensione del cittadino. E' ovvio che diversi saranno i criteri che il medico dovrà seguire per adeguare l'informazione allo status del soggetto che la stessa dovrà ricevere. L'informazione, infatti, dovrà assumere connotazioni diverse, potrà essere fornita, se necessario, con gradualità a seconda delle condizioni oltre che fisiche e psicologiche anche socio-culturali del malato.
Viene anche confermata la necessità di una particolare prudenza e l'uso di terminologie non traumatizzanti allorchè sia necessario informare il cittadino su prognosi gravi o infauste o, comunque, tali da procurare preoccupazioni e sofferenze alla persona.
Particolarmente importante è la opportunità, in ogni caso, di non escludere la speranza per non lasciare solo con la propria disperazione il cittadino malato.
L'informazione è il presupposto indefettibile per la espressione del consenso da parte del paziente.
Perchè l'informazione in campo clinico risulti realmente efficace al fine suddetto è necessario che essa venga fornita secondo modalità adeguate alla formazione culturale, alla capacità di comprensione e allo stato psichico del paziente.
Nel presente codice è stato operata una scelta di fondo a favore dell'informazione al paziente per quanto attiene alla diagnosi, alla prognosi alle prospettive e alle conseguenze delle proposte terapeutiche, con una significativa modifica, rispetto al codice previgente, a favore di un'informazione veritiera, pur fornita con tutte le necessarie accortezze, anche d'ordine terminologico e psicologico, riguardo a prognosi gravi o infauste.
Tale scelta è il risultato di un dibattito approfondito che si svolge tuttora sulla opportunità di fornire al paziente, sempre e comunque, informazioni veritiere sul suo stato, recependo le indicazioni formulate in materia dal C.N.B. (documento Informazione e consenso all'atto medico - 20 giugno 1992) ed aderendo all'orientamento prevalente in ambito sociale.
I termini della questione e dei diversi punti di vista sono numerosi e tutti rilevanti.
L'orientamento nell'ambito del quale vanno inquadrate le norme del presente articolo riconosce, come fondamentale, il diritto alla verità che implica una concezione dell'uomo come responsabile delle proprie azioni e che si configura come condizione essenziale per l'esercizio della libertà.
Tale verità, in campo medico, non può tradursi come semplice e fredda trasmissione di dati clinici. Come è dato evincere dalla stessa formulazione dell'articolo in esame, assumono particolare rilevanza le modalità di comunicazione dell'informazione.
L'art. 30, è in linea, come detto, con le indicazioni del C.N.B. secondo cui l'informazione deve essere:
a) adatta al singolo paziente, in relazione alla sua cultura e alla sua capacità di comprensione da un lato e al suo stato psichico dall'altro;
b) corretta e completa circa la diagnosi, le terapie, il rischio, la prognosi".
Nella sua articolazione detta norma, sinteticamente ed efficacemente, offre al medico le chiavi per l'individuazione della linea di comportamento più idonea al caso specifico.
Il problema più rilevante riguarda la comunicazione di prognosi gravi o infauste nei confronti delle quali, al di là dei livelli culturali che contraddistinguono i singoli malati, si registrano spesso atteggiamenti di rifiuto, da parte degli interessati, a conoscere la verità.
La questione, quindi, si sposta su come deve e può avvenire tale comunicazione, anche nei casi più gravi. Ed a questo riguardo dalle norme dell'articolo in esame è possibile trarre una serie di criteri cui il medico può fare riferimento per affrontare il problema, specie nei casi più difficili, di comunicare la verità al paziente. In particolare, secondo tali indicazioni, il medico deve compiere uno sforzo intellettivo per conoscere e valutare nel modo più preciso la verità da comunicare ed i possibili livelli secondo cui ciò può avvenire; deve attentamente valutare le condizioni fisiche e psicologiche del paziente e le possibili conseguenze sul soggetto. Tutto ciò presuppone l'instaurazione di un forte e stabile rapporto medico-paziente fondato sulla fiducia reciproca.
In tale contesto complessivo anche il problema più grave, e cioè quello attinente al paziente che non vuole conoscere e sfugge la verità può assumere una diversa connotazione per cui il medico può attuare nei confronti del malato una rivelazione progressiva del suo stato "con un approccio graduale che tenga conto volta per volta di ciò che il paziente desideri effettivamente sapere, ovverosia quanta parte di verità egli sia in grado di sopportare, mantenendo un atteggiamento il più possibile franco e corretto" (C.N.B.).
Si tratta, per il medico, di instaurare una comunicazione della verità nell'ambito della quale vengano interpretate e comprese le ansie del malato con atteggiamento di solidarietà, al fine di far maturare nello stesso la consapevolezza e la conseguente accettazione del suo stato.
Come evidenziato dal C.N.B. "attraverso la somministrazione delle informazioni si profila il ritorno della funzione del medico come elemento decisivo per la condotta del malato; "infatti "nella amministrazione delle informazioni il medico ha ampi spazi di intervento" in particolare nei casi di situazioni inguaribili egli "dovrebbe costruire le alternative possibili e dare informazioni in modo che il paziente possa scegliere quella che più gli si adatta".
Tali accorgimenti nella trasmissione delle informazioni evidenziano come i comportamenti indicati dal codice siano cosa diversa dalla mera e neutra sottoposizione al paziente di tutta l'informazione disponibile, senza alcuna selezione o adattamento al caso specifico, come in alcuni Paesi (v. USA) può accadere, ove risultino prevalenti preoccupazioni di natura contrattualistica legate alla eventuale responsabilità, che può derivare in sistemi assicurativi privati, da una non completa informazione.
All'articolo in esame sottostanno diverse preoccupazioni tra cui quella, non secondaria, di rendere possibile attraverso l'informazione l'adesione del malato ad interventi terapeutici particolarmente pesanti in termini di sofferenza fisica e psicologica.

Art.31 Informazione a terzi

L'art. 31 deve leggersi alla luce della recente formulazione dell'art. 9 sul segreto professionale che, come già detto, è stato rielaborato secondo i principi normativi a tutela dei dati personali.
L'art. 31 sottolinea che l'informazione a terzi è ammessa soltanto sulla base di un consenso espresso esplicitamente dal paziente, fatto salvo quanto costituisce giusta causa di rivelazione al di fuori delle previsioni di legge, che all'art. 9 sono chiaramente esplicitate nei punti a), b) e c).
Il combinato disposto dell'art. 31 e dell'art. 9 è da ricondursi alla previsione della legge n. 675 del 1996. In particolare è da sottolineare il punto c), laddove si afferma che l'urgenza di salvaguardare la vita o la salute di terzi, anche nel caso di diniego dell'interessato consente, previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali, di procedere alla informativa.
In sede di dibattito si è posto il problema della tempestività che l'autorizzazione richiesta al Garante dovrebbe evidentemente avere per consentire di arrivare a un concreto risultato di salvaguardia del terzo.
Come è stato già precisato, gli attuali mezzi di comunicazione consentono un rapporto immediato con il Garante per la protezione dei dati personali, ferma restando l'autorizzazione in via generale emanata dall'autorità Garante stessa con il provvedimento n. 2 del 1997.
L'art. 31 che nel 1° comma affronta la questione in termini generali, nel 2° comma più specificamente intende dare una guida al medico dipendente che quotidianamente si trova a dover affrontare il problema dell'informazione del paziente ricoverato.
In questo caso sarà lo stesso medico a raccogliere i nominativi delle persone che il paziente ha indicato quali atte a ricevere la comunicazione sui dati relativi alla propria salute, e ai dati sensibili secondo l'art. 23 della legge 675/96.

Art.32 Acquisizione del consenso

Il titolo dell'art. 32 è modificato rispetto a quello della precedente stesura del codice che si riferiva al consenso informato. Il titolo dell'attuale art. 32, "Acquisizione del consenso", intende porre l'attenzione sulla necessità di un'acquisizione effettiva da parte del medico del consenso del paziente.
Non si tratta, ovviamente, di una duplicazione del meccanismo di acquisizione e di informazione previsto dal precedente art. 30, ma di ulteriori norme di garanzia nel rispetto della libertà del cittadino per quanto riguarda la tutela della propria salute.
In sostanza - laddove il cittadino e il medico sono di fronte a prestazioni diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità che possono portare conseguenze importanti sulla integrità fisica del paziente - è necessaria l'acquisizione in forma scritta del consenso del soggetto passivo. L'intenzione del codice non è tanto quella di prevedere la sottoscrizione di formulari e di moduli predisposti, quasi ad integrare un ulteriore passaggio burocratico nella vita del medico, bensì quella di garantire l'effettività e la completezza dell'informazione che permetta al cittadino l'espressione di un consenso informato nel senso più pieno del termine.
E' da sottolineare in sede di commento un'errata corrige al testo del codice: il 4° capoverso dell'art. 32 "ove non ricorrano le condizioni di cui al successivo art. 34" è sostituito con " di cui al successivo art. 78" . E' ovvio che il legislatore deontologico intende fare riferimento alle normative particolari sui trattamenti sanitari obbligatori disciplinati appunto dall'art. 78 e non dall'art. 34.
Il consenso è considerato anche dalle norme di questo articolo, così come in campo giuridico, come fondamento di legittimazione dell'atto medico.
Riguardo ad ogni intervento sanitario, pertanto, la manifestazione di volontà del paziente non può essere surrogata nè disattesa, anche se per fini benefici.
Tale impostazione deriva da principi costituzionalmente sanciti di inviolabilità della libertà personale che nel riconoscimento del diritto alla salute si traduce in una pretesa, giuridicamente tutelata, di autodeterminazione del soggetto e di garanzia da ogni interferenza illegittima.
In particolare, così come evidenziato dal Comitato Nazionale di Bioetica nel documento "Informazione e consenso all'atto medico", dal disposto degli artt. 13 e 39 della Costituzione "discende che al centro dell'attività medico-chirurgica si colloca il principio del consenso, il quale esprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente, nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico. Sicchè sono da ritenere illegittimi i trattamenti sanitari extra-consensuali, non sussistendo un "dovere di curarsi" se non nei definiti limiti di cui l'art.32 cpv.2 Cost."
E' da precisare, tuttavia, che anche il principio del consenso incontra dei confini, in quanto l'intervento risulta, comunque, illecito quando supera i limiti della salvaguardia della vita, della salute, dell'integrità fisica, nonchè della dignità umana.
Va rammentato che affinchè il consenso possa ritenersi valido è necessario che sia espresso personalmente dall'interessato, sia specifico per ogni trattamento e sia consapevole.
Per quanto attiene al primo requisito con riferimento a tale fattispecie specifica, si afferma che qualora non vi siano pericoli di gravi, potenziali danni, il medico può attendere che il paziente riacquisti la capacità di esprimere il proprio volere. Quando, invece, il trattamento risulti urgente per scongiurare rischi di nocumento, il medico è obbligato ad intervenire, indipendentemente da quanto al riguardo possano esprimere i prossimi congiunti, potendosi configurare, in caso di suo mancato intervento, responsabilità sia civili che penali.
Riguardo all'estensione dell'ambito per il quale può ritenersi validamente espresso il consenso, questa va valutata in relazione alla tipologia del trattamento sanitario che viene preso in considerazione nonchè in relazione alle modalità secondo cui il consenso è stato espresso.
In via generale laddove il trattamento risulti costituito da un complesso di interventi non appare necessario che il consenso venga rinnovato per ogni singolo intervento. Laddove però, come espressamente indicato nel 2 comma dell'articolo in esame, le singole prestazioni diagnostiche o terapeutiche risultino connotate da particolarità che possano avere conseguenze sulla integrità fisica, il consenso dovrà essere specifico e, a riprova di ciò, adeguatamente espresso in forma scritta.
Riguardo alla formalizzazione del consenso va rilevato che, attualmente, soprattutto al fine di prevenire contenziosi d'ordine legale, si registra la fioritura di una modulistica alquanto dettagliata nella elencazione dei vari interventi di cui si compone il trattamento, volta ad evitare contestazione sulla esaustività del consenso prestato. Va però rammentato che non sono la formulazione e la sottoscrizione del modulario le condizioni che effettivamente esentano il medico da eventuali responsabilità giuridiche e disciplinari quanto, piuttosto, la reale opera di informazione del paziente, secondo le indicazioni del precedente art. 30 e la concessione da parte dell'interessato del necessario consenso informato.
Viene così in rilievo l'ultimo requisito, che deve connotare il consenso e cioè la consapevolezza che non può risolversi evidentemente in un dato meramente formale e per il quale è necessaria l'effettiva attuazione delle indicazioni concernenti la corretta informazione del paziente.
Il difetto di consenso, quale presupposto imprescindibile delle prestazioni mediche, rappresenta, in ambito giurisprudenziale, un osservatorio privilegiato della evoluzione dell'ordinamento giuridico nel senso di una sempre maggiore e prevalente tutela del diritto della persona alle scelte, che riguardano valori fondamentali di stretta attinenza personale quali la integrità fisica, la salute e la qualità di vita.
Con particolare riferimento ai casi di danni alla persona derivanti da interventi medici privi del necessario, preventivo consenso, effettivamente informato, dei diretti interessati, va evidenziato come, in ambito penale si è registrata la nascita di un orientamento giurisprudenziale assai severo. Tale orientamento, proprio dalla adesione alla dottrina del consenso informato, traduce l'omissione di detto consenso in termini di elemento psicologico del reato di tipo doloso, modificando la riferibilità del danno da colposa (come era nella tradizione nettamente prevalente) in dolosa. Va rammentato poi che con la sentenza 26/6/91, ormai famosa, della Corte di assise d'appello di Firenze, la responsabilità della morte del paziente sottoposto ad intervento chirurgico per il quale era stato negato il consenso dall'interessato, è stata addebitata al chirurgo a titolo di omicidio preterintenzionale come ulteriore conseguenza del comportamento dello stesso che già configurava il reato di lesioni personali volontarie.
Con riguardo a tali addebiti risultano particolarmente illuminanti alcuni passi della sentenza della Cass. Sez. V penale n. 699 del 21.4.1992, confermativa della sentenza della Corte di assise di appello di Firenze, allorchè si puntualizza che "se il trattamento, eseguito a scopo non illecito, abbia esito sfavorevole, si deve, pur sempre, distinguere l'ipotesi in cui esso sia consentito dall'ipotesi in cui il consenso invece non sia prestato. E si deve ritenere che se il trattamento non consentito ha uno scopo terapeutico e l'esito sia favorevole, il reato di lesioni, comunque, sussiste, non potendosi ignorare il diritto di ognuno di privilegiare il proprio stato attuale (art.32, comma secondo, Cost.) e che, a fortiori, il reato sussiste ove l'esito sia sfavorevole."
Come efficacemente evidenziato da parte della dottrina medico-legale, si può ipotizzare una sorta di graduazione di reati nel caso in cui l'atto medico chirurgico venga compiuto senza il consenso del paziente laddove non ricorra un'improcrastinabile urgenza:
- violenza privata, se l'atto medico imposto al paziente non produce patologie permanenti;
- lesione personale volontaria, se l'atto medico determina una condizione lesiva dell'integrità psico-fisica della persona;
- omicidio preterintenzionale, se provoca la morte del paziente.
La rilevanza del consenso assume poi una particolare connotazione con riferimento alla responsabilità civile nelle "attività mediche non correlate a patologie intese in senso proprio", quali la chirurgia estetica e la odontoprotesistica.
Rispetto a tali attività, anche in relazione alla particolarità che le contraddistingue e che attiene all'importanza, nel loro svolgimento, del conseguimento di un determinato risultato, l'informazione dettagliata e chiara sui rischi di complicazioni e insuccessi al fine della formazione di un consenso effettivamente consapevole, assume incidenza anche sulla stessa legittimità contrattuale.
Nel penultimo comma dell'articolo in esame viene presa in considerazione la fattispecie particolare di trattamenti diagnostici o terapeutici "che possano comportare grave rischio per l'incolumità del paziente."
In tali ipotesi l'indicazione deontologica si compone di due elementi essenziali:
1) effettiva necessità di tali trattamenti per il caso specifico;
2) informazione dettagliata sulle possibili conseguenze per la formazione e manifestazione di un consenso che sia effettivamente valido, quindi esplicito e specifico, e che si ritiene opportuno sia documentato.
L'ultimo comma sancisce un divieto esplicito per il medico di compiere qualsiasi atto diagnostico e curativo "in presenza di un esplicito rifiuto del paziente capace di intendere e volere".
Riguardo a tale specifica fattispecie va segnalata la problematica relativa all'ipotesi in cui il rifiuto sia stato espresso in epoca antecedente (direttive anticipate) mentre successivamente l'interessato non sia più capace di manifestare la propria volontà.
In tale ipotesi vengono a confrontarsi due opposte opinioni.
Per alcuni, infatti, resta valida la volontà espressa in precedenza poichè l'incapacità successivamente intervenuta non può far presumere revocato quanto antecedentemente manifestato, come del resto raccomanda la Convenzione Europea di Bioetica.
Per altri, invece, ricorrerebbe lo stato di necessità e, in questo caso, il medico avrebbe un vero e proprio obbligo di intervenire comunque. A tale riguardo va segnalato quanto espresso dal C.N.B. secondo il quale "sembra innanzitutto opportuno che si faccia sempre una debita distinzione fra la volontà manifestata in astratto dal malato e l'eventuale volontà manifestata, in concreto, su una determinata pratica diagnostica e terapeutica, non potendo evidentemente la prima aver forza giuridica tale da impedire il trattamento sanitario. Così pure occorre fare riferimento al problema dell'eventuale divario fra effettive intenzioni del malato e realtà della situazione in cui esso si trova, giacchè tale divario può legittimare interventi terapeutici non rientranti nella sfera intenzionale del soggetto.".
Opportunamente, infine, nell'ultimo comma dell'articolo in esame si distinguono nell'ambito dei casi di rifiuto esplicito dei pazienti a trattamenti diagnostici o terapeutici le ipotesi disciplinate al successivo art. 78, in cui, invece, detti trattamenti siano previsti per legge come obbligatori.

Art. 33 Consenso del legale rappresentante

L'art. 33 è rimasto sostanzialmente immutato rispetto al testo del 1995, fatta salva la riconduzione nell'ambito della rappresentanza legale della necessità del consenso espresso da rappresentanti legali, non solo per gli interventi diagnostico-terapeutici ma anche per il trattamento dei dati sensibili, concernente cioè la salute e la sessualità (Legge 675/96).
Con riferimento ai casi in cui chi abbisogna di trattamento sanitario sia minore o legalmente incapace, il codice di deontologia, attenendosi ai criteri operanti in ambito giuridico, individua nei rappresentanti legali di tali pazienti la competenza ad esprimere il necessario consenso.
Ove detti rappresentanti si oppongano a trattamenti "necessari e indifferibili ", il medico deve informare l'autorità giudiziaria, secondo quanto riscontrabile anche nelle fattispecie giuridiche disciplinate dagli artt.330-333-336-384 c.c.
La formulazione di tale comma, anche rapportata all'ultimo comma dell'art.29, non dà una soluzione espressa al caso in cui, in mancanza del consenso dei legali rappresentanti, la situazione in cui versi il minore o incapace sia di tale urgenza da non essere compatibile con i tempi necessari al ricorso all'autorità giudiziaria.
Nel caso di specie, comunque, in ambito giuridico l'intervento del medico senza il richiesto consenso sarebbe giustificato ricorrendo la scriminante dello stato di necessità, così pure in ambito deontologico si deve plausibilmente pervenire ad analoga conclusione.
Con riferimento specifico alla problematica del consenso in pediatria, appare poi opportuno accennare alla possibilità di fornire l'informazione ed acquisire il consenso direttamente nei confronti dei cosiddetti "grandi minori", cioè di quei minori che abbiano acquisito una capacità naturale in tal senso.
In verità, il vigente ordinamento giuridico italiano, proprio in relazione alla capacità giuridica di esprimere consenso da parte dei grandi minori per determinati atti medici (come per il prelievo del sangue) si esprime in senso limitativo.
Va, comunque, evidenziato che per altre fattispecie sia la giurisprudenza che il legislatore hanno direttamente preso in considerazione tale categoria di minori, legittimandone l'esercizio diretto di taluni diritti.
La problematica in esame risulta comunque fornita di rilevanza anche dal punto di vista etico; di ciò si ha una conferma anche nel fatto che in taluni codici deontologici di altri Paesi (v. Olanda, Portogallo, Francia), viene data la possibilità al minore e all'incapace, ove ritenuti in grado di esprimere un valido consenso in quanto in possesso di idonea capacità in tal senso, di decidere in merito ai trattamenti sanitari che li riguardano.
Nel codice italiano non sono contenute analoghe previsioni.
Va segnalato, tuttavia, che il problema è stato affrontato anche dal C.N.B. che ha efficacemente sottolineato il compito del medico di "child advocacy", che può richiedere "il prendere posizioni che non sono sempre quelle dei genitori, delle famiglie, il decidere talvolta in contrasto con le loro scelte, manifeste o sottintese". Speciali e talora molto grandi possono essere le responsabilità morali, umane, legali, che in certe situazioni si trova ad assumere. E giustamente è stato detto che in tali situazioni non gli bastano i "disincantati suggerimenti medico legali".


Art 34 Autonomia del cittadino

Questo articolo innovativo, nei confronti del testo del precedente codice, sottolinea la necessità del rispetto da parte del medico della volontà chiaramente espressa dal soggetto circa le proprie scelte in ordine alla tutela della propria salute.
Il medico, quindi, in presenza di esplicita volontà del soggetto è tenuto ad attenervisi, sempre che questo non contrasti con i principi dell?indipendenza e della dignità professionale.
Il medico, nel caso in cui il paziente non sia in grado di esprimere la propria volontà, dovrà tenere conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso, ciò in aderenza a quanto espresso nella Convenzione europea di bioetica del 1997.
Questo principio è in linea con le recenti tendenze normative che hanno portato anche in Italia alla legge sui trapianti di organo (legge 1 aprile 1999 n. 91) nella quale è espresso il principio del silenzio assenso.
L?ultimo comma nel riprendere concetti già contenuti in articoli precedenti sottolinea la necessità che il medico, nella sua attività di informazione, tenga conto delle capacità di comprensione legate all?età, alle condizioni generali del soggetto minore o infermo di mente maggiorenne.

Art. 35 Assistenza d'urgenza

Tale norma può considerarsi di completamento e di chiusura del capo relativo alla informazione e al consenso del paziente.
In essa, infatti, viene esplicitamente previsto il dovere del medico di intervenire anche in assenza del consenso dell'interessato che versi in stato di incapacità a manifestare la propria volontà, ove il trattamento rivesta caratteri di improcrastinabile necessità e vi sia pericolo della vita.
Nel caso di specie, come già indicato in sede di commento del precedente art.31, il medico ha un vero obbligo giuridico di effettuare i necessari trattamenti: l'omissione sarebbe fonte di gravi responsabilità civili e penali.
E' opportuno rammentare che, comunque, per la legittimità dell'intervento medico senza il necessario consenso devono ricorrere entrambe le condizioni su indicate (necessità e urgenza implicanti gravi rischi per la salute o di vita e incapacità del paziente ad esprimere consenso).
Pertanto, nella fattispecie in cui l'incapacità dell'assistito sia solo momentanea e l'intervento non rivesta caratteri di indifferibilità, il medico dovrà rinviare il trattamento.
Va rilevato, riguardo a tali fattispecie, che in ambito giurisprudenziale non viene riconosciuta alcuna validità al cosiddetto consenso presunto del quale, tra l'altro, parte della dottrina ha evidenziato l'equivocità. A volte, viene indicato come sinonimo di consenso implicito; altre come "consenso non necessario, che in mancanza di quello reale si darebbe presunto nella supposizione che il paziente avrebbe consentito se lo avesse potuto"; altre ancora, con una caratterizzazione teleologica per cui, secondo alcuni, si può parlare di consenso presunto in quanto il medico agisce nell'interesse del paziente.


CAPO V - ASSISTENZA AI MALATI INGUARIBILI

Art. 36 Eutanasia

Il Capo V del nuovo codice di deontologia medica dedicato all'assistenza dei malati inguaribili si apre con l'art. 36, volto specificamente al tema dell'eutanasia. Il problema estremamente delicato è stato impostato in modo lievemente differente dalla precedente stesura del codice.
L'attuale stesura del testo art. 36, particolarmente stringata, mira esplicitamente e direttamente a ribadire, in maniera inequivoca, il divieto per il medico di effettuare o favorire trattamenti diretti a provocare la morte del malato.
Si intende esplicitare il divieto per il medico, non solo, di effettuare trattamenti sul paziente volti a provocare la morte, ma anche il divieto di favorire, attraverso comportamenti vari, anche semplicemente indiretti, la morte del paziente provocata da lui stesso o da altri.
E' evidente che una tale norma richiede un approfondimento sia su cosa si debba intendere per eutanasia, sia sul compito del medico di fronte a situazioni di patologie incurabili, sia, infine, sulla relazione fra tale compito e l'autodeterminazione degli assistiti in merito alla propria vita.
Attualmente, secondo le norme vigenti, nei casi di eutanasia attiva su persona consenziente si ha la realizzazione della ipotesi di reato di omicidio di cui all'art.579 c.p.
Secondo la previsione di tale articolo, però, si procede all'applicazione delle disposizioni relative all'omicidio volontario, nel caso in cui il fatto sia commesso "contro persona inferma di mente, o che si trovi in condizioni di deficienza psichica per un'altra infermità".
Come è noto, in alcuni Stati, quali l'Olanda, già da qualche anno, pur non essendo pervenuti ad un riconoscimento della legittimità dell'eutanasia volontaria, che in teoria è perseguibile penalmente, si è dettata una regolamentazione delle modalità e delle procedure secondo cui la stessa può essere attuata, nella forma di suicidio assistito, da parte di un medico.
Tutto ciò nel nostro Paese non è accettato nè a livello giuridico, nè a livello etico dal C.N.B. e neanche sul piano della deontologia medica.
Il codice ha anche tenuto presente il diritto del malato terminale a non essere oggetto di terapie dolorose ed inutili, di decidere consapevolmente in merito ai trattamenti cui sottoporsi ed alla qualità dell'ultimo tratto della sua vita.
Tutto ciò secondo un indirizzo per cui il medico, attraverso il rispetto e la tutela di tali diritti del malato, diviene un soggetto centrale "per la promozione della dignità del paziente terminale", per l'affermazione di una diversa "cultura della morte e del morire", mutuando espressioni significative del documento del C.N.B.
Ed è proprio secondo tale prospettiva che la posizione del codice è nettamente negativa nei confronti dell'eutanasia.
L'accettazione dell'eutanasia, infatti, oltre che al rispetto della volontà del malato, è spesso il portato di una visione della vita secondo cui questa sia da considerare senza valore se gravata di difficoltà o sofferenza, o se privata dell'autonomia, intesa come autosufficienza, o dell'efficienza in senso produttivistico.
Nella prospettiva, poi, dell'utilitarismo sociale l'eutanasia in alcuni Paesi trova giustificazione nella opportunità di impiegare risorse economiche solo nella cura di malati che per età e per tipo di patologia possano avere un recupero in termini di produttività.

Art. 37 Assistenza al malato inguaribile

Questo articolo in connessione con l'art. 14 "accanimento diagnostico-terapeutico" affronta il delicato tema dell'assistenza al malato inguaribile. Si tratta di una serie di indicazioni fornite al medico riguardanti l'atteggiamento che lo stesso deve osservare nel momento in cui si trova di fronte a malattie in fase terminale.
La correzione del titolo che nel vecchio codice era "accertamento della morte" è giustificata dalla scelta di inserire l'ultimo comma che recita: "Il sostegno vitale dovrà essere mantenuto sino a quando non sia accertata la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo" nell'articolo successivo, laddove si tratta di prelievo di parti di cadavere.
Questo articolo riguarda l'esercizio professionale proprio del medico ovvero non limitato all'applicazione delle sole competenze tecniche, bensì allargato all'elemento umano, etico-deontologico. Si fa riferimento ad una assistenza di tipo morale, a una scelta terapeutica che attende alla guarigione del paziente in considerazione della situazione terminale dello stesso, ma che comunque è atta a rendere l'ultima parte della vita degna di essere vissuta.
Le norme di questo articolo individuano i comportamenti pratici in cui devono tradursi i principi informatori dell'attività medica di fronte ai malati terminali e alla morte.
Nel primo comma, sulla scia di quanto già espresso agli artt. 14 e 20, al medico che si trovi a prestare la propria opera nei confronti di un malato incurabile, in fase terminale, viene, preliminarmente, indicato come presupposto fondamentale ed imprescindibile la conoscenza della volontà del paziente sugli interventi terapeutici praticabili.
Fermo il divieto di accanimento terapeutico, individuato all'art.14, il medico nel rispetto di detta volontà dovrà, pertanto, adoperarsi nella effettuazione di quell'insieme di trattamenti denominati cure palliative.
L'importanza di tali trattamenti viene rilevata nello specifico documento del C.N.B. ove, appunto, si afferma che "le cure palliative costituiscono una risposta adeguata al bisogno di assistenza dei malati inguaribili. (omissis)"
"Il malato inguaribile proprio per la sua condizione di sofferenza ha bisogno di continue cure finalizzate non a prolungare ad ogni costo e con ogni mezzo la vita, bensì a migliorarne la qualità: attenzioni rivolte all'assistenza psicologica al paziente ed alla famiglia, al sostegno spirituale, al trattamento dei sintomi, alla terapia del dolore".
Particolarmente efficace risulta, poi, la distinzione operata nel medesimo documento, che è la stessa fatta propria dal codice deontologico, tra cure palliative e accanimento terapeutico, che viene definito quale "segno di una medicina che ha perso il vero obiettivo della cura: una medicina che non si rivolge più alla persona malata, ma alla malattia e che avverte la morte come una sconfitta e non come evento naturale ed inevitabile. Le cure palliative, al contrario, danno sostegno e significato all'accompagnamento del morente e sono espressione di una medicina che si ricolloca al servizio della persona malata."
Le cure palliative sono, inoltre, considerate il più efficace antidoto alla richiesta di eutanasia che spesso è una fuga da una situazione esistenziale umanamente intollerabile che può essere ovviata solo da una diversa qualità dell'assistenza al morente, non burocratica ed impersonale, ma in cui siano effettivamente create le condizioni per morire con dignità.
Nel secondo comma viene affrontato il problema del sostegno vitale ai malati con compromissione dello stato di coscienza, lasciando sostanzialmente al medico la scelta di protrarre le terapie di sostegno vitale.
E' evidente che nella categoria di tali malati vanno ricomprese diverse tipologie di alterazioni di stati di coscienza più o meno gravi e dei quali può non essere possibile la formulazione di prognosi certa. In questi casi il medico è posto davanti a pesanti interrogativi sulle scelte da operare in merito alle terapie di sopravvivenza di pazienti interessati da tali situazioni.
Il codice non opera, ovviamente, al riguardo alcuna classificazione circa l'alterazione degli stati di coscienza dettando un principio di ordine generale che fissa nella utilità, da intendersi ai fini di una possibile ripresa, il criterio cui il medico, in particolare il rianimatore, deve attenersi nella scelta del proseguimento dell'assistenza.
Appare questa una scelta di grande equilibrio, soprattutto con riferimento a situazioni enormemente complesse, nei riguardi delle quali è in corso un ampio dibattito in campo sia scientifico che etico. Per queste ragioni si è ritenuto opportuno lasciare al giudizio del medico, secondo le conoscenze offertegli dalla scienza e le considerazioni d'ordine morale che derivano anche da dette conoscenze, l'utilità del mantenimento delle terapie di sostegno vitale.

CAPO VI - TRAPIANTI

Art. 38 Prelievo dl parti di cadavere

Il capo VI del codice di deontologia medica è composto da due articoli che riguardano entrambi la materia dei trapianti. L'art. 38 fa riferimento al prelievo di parti di cadavere e l'art. 39 al "Prelievo di organi e tessuti da persona vivente".
E' subito da notare che la materia ha trovato una sua nuova regolamentazione legislativa successivamente alla redazione del codice di deontologia attraverso la legge 1° aprile 1999 n. 91 recante "Disposizioni in materia di prelievi e di trattamenti di organi e di tessuti". Tale normativa, che avrà la sua piena attuazione dopo l'approvazione dei decreti cui il Ministro è delegato, apre lo spazio per una vera e propria rivoluzione nel campo dei trapianti e in materia di prelievo di parti di cadavere.
La modificazione più importante è quella contenuta nell'art. 4 della nuova legge che dà fondamentale valore alla dichiarazione di volontà in ordine alla donazione di organi e di tessuti del proprio corpo successivamente alla morte.
La normativa ha previsto che tutti i cittadini, al compimento della maggiore età, siano chiamati a dichiarare la propria volontà in ordine alla donazione di organi e di tessuti successivamente alla morte e che tale manifestazione di volontà, in senso ovviamente positivo o negativo, deve essere assolutamente rispettata.
La normativa prevede, inoltre, che la mancanza di dichiarazione di volontà è considerata quale assenso alla donazione.
La nuova legge è il frutto di una modificata concezione dei trapianti nel senso estensivo, in quanto ormai la società civile ne riconosce l'alto valore morale con l'intento di favorire la crescita di una vera e propria cultura in materia anche per rendere prevalente l'interesse dei malati rispetto ad un astratto concetto di "integrità del cadavere".
L'accertamento e la definizione della morte sono chiaramente stabiliti dalla legge 29 dicembre 1993 n. 578 e dal D.M. 22 agosto 1994 n. 582. Ne emerge un concetto unitario di morte identificata nella cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, sia in condizione di arresto cardiaco che di respirazione assistita.
In ogni caso l'accertamento della morte deve essere attuato con il rispetto di precise modalità che, nell'eventualità di morte encefalica, prevedano anche un congruo periodo di osservazione.


Art. 39 Prelievo di organi e tessuti da persona vivente

L'art. 39 è identico alla formulazione del 1995, tranne nella scelta di sostituire il termine "soggetto vivente" in "persona vivente" e di eliminare gli ultimi due commi che, riguardando temi esplicitamente disciplinati dalla legge, si è ritenuto di non riproporre. E' da ricordare, infatti, che la Commissione, che ha lavorato alla stesura dell'attuale codice di deontologia medica, operò tale scelta allorchè ritenne di evitare all'interno dell'articolato codicistico il riferimento a disposizioni di legge.
In materia di prelievo di tessuti e organi da soggetti viventi, vengono in rilievo fondamentalmente due ordini di preoccupazioni, di natura etica e giuridica, che trovano riscontro, come dimostra il presente articolo, anche in ambito deontologico. Va innanzi tutto considerata la necessità che la donazione non implichi lesioni alla integrità fisica o psichica del donatore, così come sancito anche dalla norma giuridica posta dall'art. 5 c.c., trattandosi come è noto, nel caso dell'integrità psico-fisica, di bene non disponibile.
In tale fattispecie, pertanto, va osservato un principio di equilibrio tra l'interesse alla salute del ricevente e quello analogo del donatore che, se pur per fini nobilissimi, non può operare in modo da ledere irrimediabilmente la sfera della sua salute, tranne che in ipotesi espressamente previste e disciplinate dalla legge come nel caso della donazione di rene fra viventi di cui alla legge 26 giugno 1967, n. 458.
Le limitazioni di ordine giuridico a donazioni che comportano menomazioni per l'integrità fisico-psichica del donatore trovano corrispondenza in ambito etico così come puntualmente sottolineato anche dal C.N.B. che, pur non escludendo la possibilità di ampliare l?ambito dei possibili donatori di rene oltre i consanguinei più stretti, espressamente evidenzia "che l'atto medico in sè considerato, di donazione da vivente non si sottrae a qualche dubbio di non eticità della menomazione per la prospettiva di salute del donante".
A tali considerazioni vanno poi aggiunte le preoccupazioni derivanti dalla possibilità che si instauri un intollerabile commercio di organi in cui i "donatori" sarebbero soprattutto soggetti economicamente e giuridicamente deboli, per i quali la tutela dell'integrità fisica assumerebbe, nella pratica, una rilevanza del tutto secondaria.
Proprio con riferimento a tale preoccupazione il C.N.B. evidenzia la necessità di considerare la donazione di organi tra viventi "secondo una linea etica da contrapporre a quelle concezioni che sembrano consentire ad una commercializzazione di organi. Una tale commercializzazione implicherebbe in generale il collocarsi delle scelte e decisioni sui trapianti in una sfera di rapporti economici e non etici al cui interno non potrebbero non diffondersi soluzioni e pratiche distributive che non avrebbero nulla a che fare con quelle esigenze di parità, equità e giustizia che una prospettiva etica sui trapianti dovrebbe invece far valere".
L'articolo in esame pone a suo fondamento proprio le preoccupazioni suesposte e le considerazioni svolte in relazione alle stesse. Infatti viene in rilievo, per ciò che attiene al prelievo di tessuti (come ad es. pelle), la necessità di considerare sia la finalità dello stesso, che possono essere solo di natura terapeutica o di ricerca, sia il fatto che dal prelievo non derivino lesioni permanenti per l'integrità psico-fisica del donatore.
Viene inoltre espressamente vietato che il prelievo sia effettuato per fini di commercio o di lucro, e per lo stesso si richiede il consenso scritto del donatore o dei suoi legali rappresentanti. Appare evidente, dalla formulazione della norma, che, pur in presenza di un consenso del donatore, formalmente documentato, ove la donazione risulti mossa da motivi di lucro di cui il medico sia a conoscenza o, peggio, riguardo ai quali svolga un ruolo di mediazione, il medico stesso non può ritenersi esente da responsabilità, quanto meno, deontologica.


CAPO VII - SESSUALITÀ' E RIPRODUZIONE

Art. 40 Informazione in materia di sessualità, riproduzione e contraccezione

Il capo VII si apre con l'art. 40 che si riferisce al tema dell'informazione in materia di sessualità, riproduzione e contraccezione.
Con tale articolo viene ribadito il compito del medico di fornire ai singoli e alla coppia le informazioni necessarie in materia di sessualità , di riproduzione e di contraccezione.
Rispetto alla precedente stesura del codice del 1995 è interessante notare l'eliminazione dell'inciso "nei limiti dell'attività professionale". Questo emendamento deve essere letto nell'ottica, che informa tutto il nuovo codice, della responsabilizzazione del medico, al di là di quelli che sono gli stretti e specifici ambiti della propria attività professionale.
Dall'insieme della disciplina dettata dal nuovo codice deontologico emerge una chiara impostazione del riconoscimento della correttezza e doverosità di un comportamento del medico volto a rendere i cittadini pienamente consapevoli ed effettivamente responsabili delle opzioni fondamentali attinenti alla sfera della propria salute.
Con riferimento specifico all'ambito della sessualità, della riproduzione e contraccezione ciò si traduce nel dovere del medico di svolgere, nell'espletamento della sua attività professionale, opera di informazione indispensabile a rendere effettivo il diritto alla procreazione cosciente e responsabile.
Da ciò la necessità e, quindi, l'obbligo del medico di fornire tale informazione in modo corretto. Questo aggettivo riferito all'informazione risulta forse più idoneo rispetto all"utile" rinvenibile nella norma corrispondente del previgente codice.
Se, infatti, il concetto di utilità presuppone una valutazione della situazione soggettiva ed oggettiva in cui l'informazione viene data e, quindi, un adeguamento della stessa a detta situazione secondo parametri che sono propri di chi opera tale adeguamento , la correttezza, invece, rinvia ai soli dati obiettivi che connotano l'oggetto dell'informazione che, pertanto, deve essere trasmessa per quello che è, senza passare al vaglio di valutazioni ed attraverso gli adeguamenti soggettivi di chi la fornisce.
Il riferimento alla corretta informazione in una materia quale quella della sessualità, in cui oltre ai dati di valenza scientifica vengono in rilievo importanti ed ineliminabili convincimenti e considerazioni d'ordine morale religioso, appare, dunque, il mezzo più adeguato per rendere effettivo in tale materia il principio sancito dal precedente art.17 che impone al medico, nel rapporto con il paziente, il rispetto dei diritti fondamentali della persona e, pertanto, vieta allo stesso di imporre le proprie opinioni morali o religiose ed in genere la propria concezione della vita.
Sempre con riferimento all'informazione in materia di sessualità, riproduzione e contraccezione, va rammentato quanto al riguardo sancito dalla L. 194 del 22 maggio 1978 che all'art. 5 fissa il dovere per il medico di fornire informazioni alla donna che intenda effettuare IVG circa i diritti a lei spettanti e gli interventi di carattere sociale cui può fare ricorso. L'art.14 ,inoltre, prevede che "il medico che esegue l'interruzione della gravidanza è tenuto a fornire alla donna le informazione e le indicazioni sulla regolazione delle nascite, nonchè a renderla partecipe dei procedimenti abortivi, che devono comunque essere attuati in modo da rispettare la dignità personale della donna."
Per quanto attiene poi al precetto di cui al secondo comma del presente articolo, va precisato che con esso si individua la tutela della salute, intesa nell'ampia accezione di cui al secondo comma dell'art.3, quale finalità che renda leciti trattamenti medici inerenti alla sessualità e riproduzione.
In tale previsione vanno ricompresi, pertanto, gli interventi espressamente consentiti dalla legge e cioè l'interruzione volontaria di gravidanza (L. n. 194 del 1978) e la correzione della transessualità (L n.164 del 1982).
A tali trattamenti si aggiungono poi, in termini problematici in mancanza di apposite discipline normative, la sterilizzazione volontaria cui brevemente accenneremo di seguito, e la fecondazione artificiale e l'ingegneria genetica , per le quali si rinvia agli artt. 41 e 42.
Con riferimento alla sterilizzazione, va rammentato che nell'ambito della stessa si distingue tra:
- sterilizzazione terapeutica, diretta a risolvere problemi patologici attuali (lesioni neoplastiche) o potenziali
- sterilizzazione eugenica, diretta a impedire la nascita di figli colpiti da certe o probabili tare ereditarie
- sterilizzazione anticoncezionale, motivata dal desiderio di evitare la procreazione.
Mentre la sterilizzazione terapeutica, temporanea o permanente che sia o debba essere, si connette alla normale potestà di curare, vengono avanzati dubbi sulla legittimità giuridica della sterilizzazione anticoncezionale, specie se permanente e irreversibile in quanto contraria al disposto dell'art. 5 c.c.
In stretta analogia con quanto è occorso per l'interruzione volontaria della gravidanza, vi è chi sostiene che la legge di riforma sanitaria (23 dicembre 1978, n. 833), - estendendo il concetto di salute fino ad identificarlo con quello di benessere da assicurare nel rispetto della dignità e della libertà individuale - e la parallela legge sulla tutela della procreazione cosciente e responsabile, abbiano creato spazi di legittimità e di liceità all'atto medico sterilizzante. Esso, pertanto, verrebbe ad acquisire il significato di intervento da attuare nell'ambito del S.S.N.

Art.41 Interruzione volontaria di gravidanza

Questo articolo facendo seguito all'impostazione generale sul tema del rifiuto d'opera professionale disciplinato dall'art. 19, già commentato, prevede disposizioni particolari in caso specifico dell'obiezione di coscienza derivate dalla richiesta di interruzione volontaria di gravidanza. In questo caso viene utilizzata correttamente la dizione obiezione di coscienza in quanto viene fatta propria la terminologia legislativa prevista dalla legge 194 del 1978 che ha prodotto nel nostro ordinamento la regolamentazione giuridica dell'interruzione volontaria della gravidanza.
I principi della legge sono ripresi e confermati anche a livello del codice di deontologia e pertanto l'osservanza della normativa in materia consente al medico di operare senza timore di intercorrere in violazioni etico-deontologiche.
L'interruzione volontaria di gravidanza non costituisce violazione dei principi deontologici solo ove effettuata in conformità della Legge vigente in materia (L.194 del 1978).
Tale intervento, come è noto, può essere però rifiutato attraverso il ricorso all'obiezione di coscienza nei limiti e secondo le modalità fissati dalla legge.
In ambito deontologico il rispetto del sistema tracciato dalla legge fa assumere la connotazione di non illiceità agli interventi di interruzione di gravidanza, mentre la finalizzazione a scopo di lucro di prestazioni di tale natura operati al di fuori della legge comporta un aggravamento ulteriore della violazione deontologica.
Si ha, infatti, in tale fattispecie, una sorta di concorso formale eterogeneo di violazioni deontologiche in quanto con una medesima azione vengono ad essere violati più precetti che, nel caso specifico, sono quelli di cui all'articolo in esame e agli artt. 3 e 4, concernenti l'indipendenza e la dignità della professione.
Come annotazione finale va evidenziato che nell'ultimo comma è previsto per il medico obiettore la facoltà di rifiutarsi di intervenire nell'interruzione di gravidanza "se non sussista pericolo per la vita della donna, o in caso di tale pericolo ove non possa essere sostituito altrettanto efficacemente". Con tale norma si pone una disciplina specifica per la fattispecie della IVG rispetto a quella generale sull'obiezione di coscienza di cui all'art. 19, ove la legittima operatività della obiezione di coscienza trova limite nella possibilità che l'atteggiamento del medico possa essere "di grave e immediato nocumento al paziente".
Nella fattispecie in esame il limite è spostato, invece, al pericolo imminente di morte. La ragione di tale diversità va ricercata nel difficile bilanciamento di interessi, quelli della madre e quelli del concepito, ritenuti dall'obiettore del tutto omogenei, interessi che nell'interruzione volontaria di gravidanza vengono, ad avviso del medico obiettore, a contrapporsi creando un drammatico conflitto di coscienza.

Art. 42 Fecondazione assistita

La formulazione attuale dell'articolo è stata snellita rispetto al testo del 1995 esclusivamente da un punto di vista formale; sostanzialmente vengono ribaditi i punti di riferimento che il Consiglio Nazionale della Federazione nel 1995 ritenne di fissare al fine di individuare una linea di condotta che il medico deve seguire in situazioni riguardanti la fecondazione assistita.
La necessità di una regolamentazione legislativa che tuttora è carente e che fa si che l'Italia rimanga l'unico Paese europeo privo di una normazione in materia, è oggi ancora più sentita in considerazione della mancata approvazione definitiva del testo unificato n. 4048/Senato approvato dalla Camera dei deputati il 26 maggio 1999 disegni e proposte di legge "Disciplina della procreazione medicalmente assistita". L'attuale situazione normativa, priva di regolamentazione giuridica, fa si che sia possibile qualunque tipo di intervento senza alcuna garanzia del possesso dei requisiti idonei tali da far mancare ogni tutela alla corretta gestione socio-sanitario del procedimento
L'unico indirizzo esistente in materia è rappresentato dalla circolare del Ministro della Sanità Degan del 1987, che autorizzò nelle strutture pubbliche la fecondazione omologa pur senza definire i requisiti minimi delle strutture.
Il Ministero della Sanità nel marzo 1997, a seguito di gravissimi fatti di cronaca riguardanti donazioni dietro compenso, ha ritenuto necessario censire la presenza di centri presso cui si effettuano pratiche di inseminazione assistita.
La norma in esame recepisce in toto i contenuti di un ordine del giorno del 2 aprile 1995 dal Consiglio Nazionale della Federazione, in data poco precedente alla approvazione del precedente codice. Risulta interessante, al fine di chiarire meglio le scelte operate in materia di fecondazione assistita, riportare il testo di tale ordine del giorno con il quale, appunto, il Consiglio Nazionale della FNOMCeO "di fronte all'imponente sviluppo del fenomeno della procreazione assistita, della maternità surrogata e della donazione di seme, consapevole della rilevanza medico-sociale che tale problematica riveste esprime la propria grave preoccupazione per le conseguenze che la mancata regolazione di tali pratiche può comportare sul piano deontologico per i medici e su quello psico-fisico per la madre e il bambino CHIEDE con forza al Governo e al Parlamento un urgente, sollecito, intervento legislativo per regolamentare la materia, ribadendo la disponibilità a collaborare per gli aspetti di propria competenza RITIENE che il bene del nascituro debba sempre considerarsi il criterio di riferimento essenziale per la valutazione delle diverse opzioni procreative e, pertanto, che per quanto riguarda l'ammissione a procedure di procreazione assistita, debbano essere comunque vietate:

a) tutte le forme di maternità surrogata

b) forme di fecondazione artificiale al di fuori di coppie eterosessuali stabili

c) pratiche di fecondazione assistita in donne in menopausa non precoce

d) forme di fecondazione artificiale dopo la morte del partner

Ritiene inoltre che sia proscritta ogni pratica di procreazione assistita ispirata a pregiudizi razziali, che non sia consentita alcuna selezione del seme basata su prerogative di tipo socio economico o professionale e che sia bandito ogni sfruttamento commerciale, pubblicitario, industriale di gameti, embrioni e tessuti embrionali o fetali;
INVITA gli Ordini provinciali a sottoporre a procedimento disciplinare i medici che non si attengono ai predetti principi, considerati ad oggi inderogabili o che svolgano, in materia, attività in contrasto con i sopra enunciati principi in studi, ambulatori o strutture sanitarie privi di idonei requisiti.
E' interessante, infine, evidenziare che il Comitato permanente dei medici europei, presa conoscenza della norma posta in materia di fecondazione assistita nel codice deontologico italiano, ha ritenuto di interesse generale la scelta italiana e ha deciso di porla, quindi, a base di una riflessione comune sul tema.

CAPO VIII - SPERIMENTAZIONE

Art .43 Interventi sul genoma e sull'embrione umano

Non a caso l'ampio capitolo dedicato alla sperimentazione si apre con un richiamo di alto significato bioetico alla tutela dei valori essenziali e peculiari nell'uomo, impressi nel e dal suo codice genetico. Si tratta di una corretta indicazione che allo stato attuale si rivolge all'ambito della ricerca scientifica piuttosto che alla realtà clinica, ma il monito che la sottende vuole imprimere nel medico una coscienza dei propri limiti morali di fronte alla tumultuosa evoluzione scientifica e alla propria responsabilità nei confronti dell'umanità oltreché della singola persona.
La portata delle nuove conoscenze sul genoma umano è d'altronde universale tanto da aver indotto l'UNESCO ad adottare il 3-12-1998, una solenne dichiarazione universale che all'art.1 così si esprime: "il genoma umano sottende l'unità fondamentale di tutti i membri della famiglia umana, come pure il riconoscimento della loro intrinseca dignità e della diversità; in senso simbolico esso è patrimonio dell'umanità. All'articolo 10 e successivi la dichiarazione ammette la possibilità della ricerca scientifica sul genoma umano, ma solo "nel rispetto dei diritti dell'uomo, delle libertà fondamentali e della dignità degli individui, espressamente condannando la clonazione e stabilendo il fine esclusivo che è quello di alleviare le sofferenze o di migliorare la salute dell'individuo e di tutta l'umanità."
Anche la Convenzione del Consiglio d'Europa sui Diritti dell'Uomo e la Biomedicina approvata ad Oviedo il 4 aprile 1997 afferma (art.13) che "ogni intervento che abbia per scopo la modificazione del genoma umano non può essere intrapreso se non per scopo di prevenzione, di diagnosi o di terapia e solo se esso non abbia per fine quello di introdurre una modificazione nel genoma della discendenza." E' altresì interdetta ogni selezione del sesso "se non per evitare una malattia ereditaria legata, appunto al sesso".
D'altronde, lo stesso Consiglio d'Europa ha sottoposto alla firma degli Stati membri (Parigi 12 gennaio 1997), il protocollo addizionale alla convenzione di Oviedo recante l'esplicito divieto di ogni forma di clonazione di esseri umani.
Il tema che investe la manipolazione genetica e travalica nell'ambito della fecondazione assistita, non è ancora affrontato in Italia sul piano legislativo se si eccettuano ripetuti decreti ministeriali che vietano la clonazione umana.
Tutta la dottrina bioetica tende dunque ad aprirsi alla sperimentazione sul patrimonio genico ma solo ai fini di tutela della salute, da intendersi sia come prevenzione che come cura.
Lo sviluppo e la prospettiva di ulteriori progressi nel settore degli interventi sul genoma pongono, infatti, la necessità di individuare dei limiti entro cui detti interventi possano essere effettuati e ciò anche al fine di garantire l'umanità e lo stesso equilibrio dell'ecosistema da un uso indiscriminato della ingegneria genetica. Tale necessità appare tanto più urgente se si considera anche che da parte di alcuni ricercatori stranieri vengono fatte pressioni per ottenere il brevetto sui frammenti di geni umani da loro individuati.
Brevettare i geni significherebbe acquisirne la proprietà quindi il potere di produzione e di escludere altri da tale produzione.
Da ciò la necessità di fissare, in tale settore, principi etici inderogabili volti a garantire la tutela fondamentale della persona. In sede europea si è esclusa la brevettabilità del corpo umano e di parti di esso.
Per ciò che attiene in particolare alla terapia genica va evidenziato che il CNB ha prodotto al riguardo un documento, approvato il 15.2.1991.
I principi espressi in tale parere risultano di integrazione e specificazione delle indicazioni contenute nell'articolo in esame.
Innanzi tutto viene operata una distinzione tra terapia genica somatica e terapia genica germinale. Il primo tipo di terapia "si propone di eliminare o ridurre i difetti molecolari a livello delle cellule somatiche con effetti limitati all'individuo " mentre il secondo "mira a correggere difetti genetici in cellule della linea germinale con effetto sulla discendenza".
Allo stato attuale la terapia genica germinale è, a parere del CNB, "improponibile dal punto di vista etico e scientifico.
Il principio etico fondamentale chiamato in causa è quello della intangibilità del patrimonio genetico di un soggetto, che può tuttavia conciliarsi con quello del diritto di un individuo al mantenimento o al recupero dell'efficienza della propria dotazione genica.
Dal punto di vista scientifico-empirico l'improponibilità dell'intervento deriva dal fatto che non esistono attualmente le basi concettuali e tecniche per prevedere gli effetti di una terapia genica germinale sullo sviluppo dell'individuo e della sua discendenza; non si deve tuttavia considerare preclusa in futuro la possibilità che, con l'acquisizione di nuove conoscenze e lo sviluppo di tecniche più efficienti, si realizzi una integrazione mirata di geni nella linea germinale senza alterare la struttura e la funzione del genoma."
Va però precisato al riguardo che il diritto all'identità genetica va inquadrato tra i diritti della personalità, ed è da intendersi quale diritto ad una sfera intangibile da manipolazioni esterne; ciò non significa che tale diritto sia incompatibile con la libertà di poter scegliere di modificare il proprio patrimonio genetico ove questo risulti difettoso.
Risultano di notevole interesse le considerazioni svolte dal CNB nel documento prodotto sulla terapia genica in merito agli altri problemi etici posti dalla terapia genica germinale, ulteriori rispetto a quello della intangibilità del patrimonio ereditario di un soggetto. In particolare viene posto in rilievo il problema della "responsabilità di decidere quali geni trasmettere alla discendenza, ammesso che l'identità genetica venga mantenuta e che il gene possa inserirsi correttamente nei cromosomi e seguire le normali leggi mendeliane dell'eredità. Il problema non tocca solo la singola persona con la sua progenie, ma si estende alla collettività, in quanto un intervento sistematico sul genoma di singoli individui può avere riflessi sulla struttura genetica della popolazione. Una azione negativa sul carico genetico, ossia l'insieme delle mutazioni deleterie che passano da una generazione all'altra potrebbe essere giustificato, mentre non sarebbe accettabile un intervento mirato al potenziamento di determinate qualità o all'induzione di nuovi caratteri. Modificazioni indotte nel genoma con questa finalità rientrano nell'eugenetica positiva che non è ammissibile a priori per due ragioni fondamentali: non esistono criteri validi per stabilire quali caratteri fisici o comportamentali debbano essere migliorati o innovati a beneficio dell'individuo e della società; quand'anche risultasse proponibile un intervento a scopo perfettivo non vi sarebbe il modo di decidere quali potrebbero essere i destinatari. In assenza di una attenta sorveglianza la terapia genica germinale potrebbe portare ad abusi e condotte aberranti che si risolverebbero nella negazione della libertà individuale e nella discriminazione tra soggetti."
Quanto alla terapia genica somatica il CNB ritiene che sia "accettabile da tutti i punti di vista, essendo assimilabile ad una terapia sostitutiva o ad un trapianto non a livello di organo, di tessuto o di cellule ma a livello molecolare.
Ogni tentativo di terapia genica della linea somatica - a parere del CNB - dovrebbe essere accompagnato e preceduto da una accurata analisi dei seguenti fattori:
a) possibili benefici e possibili rischi di tale terapia;
b) confronto in termini di benefici, rischi ed efficacia della terapia in oggetto con terapie tradizionali riconosciute ed accettate dalle scienze mediche;
c) soddisfacimento delle misure di controllo e delle condizioni di accettabilità della terapia genica somatica stabilite dalle norme vigenti e dalle consuetudini accettate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale.
- Il Comitato Nazionale di Bioetica ritiene che la terapia genica somatica possa rientrare nel dominio più generale della sperimentazione nell'uomo di nuovi indirizzi terapeutici e debba come tale rispondere a tutti i criteri di accettabilità comuni a questi tipi di interventi.
- Il Comitato Nazionale per la Bioetica richiama l'attenzione sull'opportunità che una definita autorità:
a) aggiorni l'elenco di condizioni patologiche ereditarie, congenite o acquisite, per le quali sussista l'indicazione di terapia genica somatica;
b) definisca criteri guida per le operazioni tecnico-preparative caratteristiche del settore e per i metodi di monitoraggio successivo degli esiti delle esigenze terapeutiche, anche in stretto collegamento con i Centri e i ricercatori operanti in altri paesi;
c) proceda alla raccolta di dati sulla sperimentazione in corso."
Tali indicazioni caricano di significato anche i precetti deontologici della norma in esame, ed in particolare quello di cui al secondo comma, ai sensi del quale possono effettuarsi trattamenti di tipo genetico sul prodotto del concepimento al solo fine di prevenzione e correzione di condizioni patologiche, rispecchiando in ciò quanto il CNB ha precisato in merito al diritto alla integrità genetica da intendersi quale "diritto a ottenere l'assistenza necessaria a raggiungere un'identità genetica liberata dalle minorazioni che ne hanno colpito la struttura.".

Art. 44 Test genetici predittivi

Si è ritenuto di redigere un articolo specifico riguardo al tema dei test genetici e predittivi, che si è già prepotentemente imposto a livello diagnostico, nella duplice metodologia dello screening e del test mirato su soggetti ritenuti esposti a rischio ereditario.
La prima parte dell'articolo, in sintonia con l'art.12 della Convenzione sui diritti dell'uomo e la Biomedicina (Oviedo-1997), conferma come non possa procedersi a test predittivi di malattie genetiche al fine sia di identificare un soggetto come portatore di un gene responsabile di malattia sia di svelare una predisposizione o una suscettibilità genetica ad una malattia se non per fini medici o di ricerca medica e previa consultazione con un appropriato comitato di consulenza genetica.
Anche in questo caso è essenziale un consenso espresso per iscritto dalla persona interessata o dei suoi legali rappresentanti in caso di soggetti minori o incapaci, e a maggior ragione, della donna in stato di gravidanza.
La conseguenza, in quest'ultima ipotesi, è rappresentata in caso di positività del test su materiale coriale, dalla interruzione volontaria della gravidanza la cui scelta peraltro dipende unicamente e solo dalla volontà della donna.
Massima prudenza e saggia condotta si impongono ai medici nel ricorso a test genetici in soggetti giovani, particolarmente se d'età minore e nella rivelazione, peraltro ineludibile, della incombenza di una malattia genetica a sviluppo tardivo, per cui massima attenzione va rivolta al possibile impatto sulla qualità della vita. Nel rispetto della privacy si impone in ogni caso il ricorso alla consulenza genetica.
Definitivo è il divieto per il medico di compiere e tanto meno di eseguire test genetici a fini assicurativi od occupazionali sottolineando la illiceità di comportamenti che, finalizzati o non scopo di lucro, sono chiaramente in contrasto con i principi fondamentali dell'etica e della deontologia medica.
Al riguardo va evidenziato che a favore di tali test potrebbero premere per motivi diversi compagnie di assicurazioni (per la stipula dei contratti sulla vita e sulla malattia) e datori di lavoro, a scopo di selezione occupazionale.
Altri test possono fornire indicazioni sulle predisposizioni a determinate malattie o sulla agevolazione del loro sviluppo in concomitanza di un determinato ambiente di lavoro.
Al riguardo va evidenziato che la Risoluzione Az-327 del 1988 del Parlamento europeo riconosce come inalienabile il diritto del lavoratore ad essere informato e consultato prima degli esami, nonchè di rifiutare le analisi genetiche senza indicazioni dei motivi e senza che ciò possa comportare conseguenze negative. Ma il rifiuto da parte del medico dovrebbe resistere anche alla lusinga del consenso.

Art. 45 Sperimentazione scientifica

Si tratta di un articolo generale che pone principi che saranno meglio esplicitati negli articoli successivi, finalizzati a specifiche situazioni entro le quali la sperimentazione si svolge. Questo articolo esprime un concetto fondamentale della professione medica, ossia la storia della sperimentazione scientifica che è strettamente connessa al progresso medico, che peraltro non potrà mai prescindere dal rispetto dell'uomo inteso come individuo portatore della propria dimensione etica.
Con tale norma è posto un principio d'ordine generale di pieno riconoscimento e validità della ricerca e della sperimentazione quali elementi imprescindibili per il progresso della medicina, in armonia con l'art.33 della Costituzione della Repubblica.
Il coinvolgimento nell'attività di ricerca e sperimentazione in campo medico di valori fondamentali quali la tutela della libertà, dell'informazione, dell'integrità e della salute degli uomini nonché della limitazione delle sofferenza per gli animali (v. al riguardo art.47), richiede la fissazione di limiti e di principi generali da parte dell'ordinamento giuridico e di quello deontologico.
"Per sperimentazione deve intendersi l'insieme di quelle attività e procedure medico-chirurgiche che non abbiano ancora conseguito, sia per la natura innovativa dei mezzi impiegati e delle tecniche diagnostiche o terapeutiche esperite, sia per le inusuali caratteristiche qualificative, quantitative e modali della loro applicazione, una consolidata e tramandata legittimazione clinico-scientifica."
(Da: Guida all'esercizio professionale per i medici chirurghi e gli odontoiatri, p.103) .
La sperimentazione può essere effettuata, com'è noto:
- su soggetti sani con scopi meramente scientifici, d'interesse biologico o clinico
- su soggetti ammalati, con finalità clinico-scientifica o terapeutica.
Le diverse forme di sperimentazione vanno rapportate a diversi criteri e parametri. Nel nostro ordinamento giuridico, mentre è stata posta un'articolata disciplina giuridica per quanto attiene alla sperimentazione dei farmaci, per la sperimentazione clinica non vi è un quadro di riferimento normativo definito nè si ha una individuazione di organi di controllo, nè di una struttura a livello centrale che sovrintenda a tale attività con poteri anche di intervento.
A questo riguardo va segnalato il ruolo svolto dai Comitati Etici attivati in alcuni ospedali, ASL e dei Comitati Etici e Tecnici Regionali costituiti in alcune Regioni.
Deve sottolinearsi come il Decreto Ministeriale del 18 marzo 1998 "linee guida di riferimento per l'istituzione e il funzionamento dei comitati etici" e la circolare interpretativa del Ministero della Sanità 8 aprile 1999 n. 6 giungono a fornire regole e orientamenti omogenei per l'istituzione e l'attività dei Comitati etici; ma tale disciplina esprime l'esigenza di controllo tecnico ed etico della sperimentazione farmacologica nell'uomo (fase III e IV) e crea quindi un possibile "vuoto" per quanto riguarda ogni altra forma di sperimentazione sull'uomo.

Art. 46 Ricerca biomedica e sperimentazione sull'Uomo

L'art. 46 tratta della sperimentazione, di ogni sperimentazione medica sull'uomo che, oltre a ispirarsi a principi evidenti di inviolabilità e integrità psico-fisica della persona, deve essere pienamente conosciuta e accettata dal soggetto che vi si sottopone volontariamente.
Emerge così la necessità dell'acquisizione del consenso chiaramente e consapevolmente espresso. La novità di questo articolo, che discende da varie esperienze vissute nel corso di questi ultimi anni, è contenuta nell'ultimo comma che prevede la programmazione della sperimentazione e la sua attuazione secondo idonei protocolli rispettosi di principi normativi.
Sulla ricerca biomedica valgono le raccomandazioni contenute nella "Dichiarazione di Helsinki" dell'Associazione medica mondiale del 1964 (riveduta e modificata nel 1975, nel 1983 e nel 1989) e della quale di seguito si riporta la parte concernente, appunto, i principi fondamentali".
"1) La ricerca biomedica sui soggetti umani deve uniformarsi a principi scientifici generalmente accettati e basarsi su una sperimentazione tanto di laboratorio quanto su animali svolta in modo adeguato, nonché su una approfondita conoscenza della letteratura scientifica.
2) La definizione e l'esecuzione di ogni procedura sperimentale applicabile a soggetti umani vanno chiaramente formulate in un protocollo da trasmettersi ad un comitato indipendente dallo sperimentatore e dallo sponsor, appositamente nominato onde averne il parere, i commenti e la guida, a condizione che questo comitato indipendente sia conforme alle legge ed alle regolamentazioni vigenti nel paese nel quale si effettua la ricerca sperimentale.
3) La ricerca biomedica su soggetti umani deve essere svolta soltanto da persone scientificamente qualificate e sotto la supervisione di un medico competente sotto il profilo clinico. La responsabilità dei soggetti umani deve sempre spettare ad una persona qualificata sotto il profilo medico e mai al soggetto della ricerca stessa, anche se quest'ultimo ha dato il proprio consenso.
4) La ricerca biomedica su soggetti umani non è legittima se l'importanza dell'obiettivo da raggiungere non è proporzionata al rischio corso dai soggetti.
5) Ogni progetto di ricerca biomedica su soggetti umani deve essere preceduto da una accurata valutazione comparativa dei rischi e dei benefici per il soggetto o per altre persone. Agli interessi del soggetto va accordata la priorità rispetto agli interessi di scienza e società.
6) Il diritto del soggetto della ricerca a salvaguardare la propria integrità va sempre rispettato. Va presa ogni precauzione per rispettare la sfera privata del soggetto e minimizzare le ripercussione dello studio sulla sua integrità fisica e mentale nonché sulla sua personalità.
7) I medici devono evitare di impegnarsi in progetti di ricerca su soggetti umani qualora non siano convinti che i rischi sono ritenuti prevedibili. I medici dovranno porre termine ad ogni indagine qualora riscontrino che i rischi sono superiori ai potenziali benefici.
8) Nel pubblicare i risultati della propria ricerca al medico è fatto obbligo di salvaguardare l'accuratezza dei risultati. I rapporto relativi ad una sperimentazione non conforme ai principi enunciati nella presente dichiarazione non vanno accettati ai fini della pubblicazione.
9) In qualsiasi ricerca su essere umani ogni soggetto potenziale va informato in modo adeguato circa obiettivi, metodi, vantaggi previsti e rischi potenziali dello studio nonché disagi che lo studio stesso può comportare. Esso od essa va informato che è liberto di astenersi dal partecipare allo studio e ritirare il proprio consenso ad una tale partecipazione, Il medico deve quindi ottenere il consenso liberto ed informato del soggetto, preferibilmente per iscritto.
10) All'atto di ottenere il consenso informato per il progetto di ricerca, il medico deve esercitare particolare cautela qualora il soggetto si trovi in una relazione di dipendenza dal medico stesso ovvero il suo consenso possa venire estorto con la violenza. In tali casi il consenso informato va ottenuto da un medico non impegnato nell'indagine e completamente indipendente da relazioni ufficiali.
11) In caso di incapacità giuridica, il consenso informato va ottenuto da chi ha la custodia e la tutela del soggetto conformemente alla legislazione nazionale. Nel caso in cui l'incapacità fisica e mentale renda impossibile ottenere il consenso informato del soggetto o qualora quest'ultimo non abbia ancora raggiunto la maggiore età, il permesso del parente responsabile sostituisce quello del soggetto conformemente alla legislazione nazionale.
Ogni qualvolta peraltro un minore sia in grado di dare il proprio consenso, questo va ottenuto in aggiunta a quello di chi ne ha la custodia e la tutela.
12) Il protocollo di ricerca deve sempre contenere un'enunciazione delle considerazioni etiche in causa e mostrare il fatto che i principi della presente dichiarazione sono rispettati.
In ogni Paese scientificamente evoluto, ogni protocollo sperimentale viene esaminato da un Comitato etico, che esprime un parere non vincolante ma impegnativo.

Art 47 Sperimentazione clinica

L'articolo in commento riguarda essenzialmente la sperimentazione clinica con particolare riferimento a quella di nuovi farmaci.
La dichiarazione di Helsinki sulla ricerca clinica formula le seguenti raccomandazioni.
1) Nel trattare il malato, il medico deve essere libero di far ricorso ad una nuova misura diagnostica e terapeutica se a suo giudizio questa offre la speranza di salvare una vita umana, ridare la salute o alleviare le sofferenze.
2) I potenziali vantaggi, rischi e disagi in un nuovo metodo andranno confrontati con i vantaggi dei migliori metodi diagnostici e terapeutici di uso corrente.
3) In ogni studio medico tutti i pazienti - inclusi quelli di un eventuale gruppo di controllo - devono avere la garanzia che nel loro caso vengano impiegati i migliori metodi diagnostici e terapeutici.
4) Il rifiuto del paziente di prendere parte ad uno studio non deve mai interferire con la relazione medico-paziente.
5) Qualora il medico ritenga di fondamentale importanza non ottenere il consenso informato del paziente le ragioni specifiche di questa proposta vanno dichiarate nel protocollo sperimentale da trasmettersi al comitato indipendente.
6) Il medico può combinare ricerche mediche e cure allo scopo di acquisire nuove conoscenze mediche soltanto se ed in quanto la ricerca medica è giustificata dal suo potenziale valore diagnostico e terapeutico per il paziente.
Per quanto riguarda la sperimentazione di nuovi farmaci sono tuttavia intervenute le nuove direttive di cui al decreto ministeriale 18 marzo 1998 che prevedono il decentramento dell'attività di ratifica dei nuovi farmaci attraverso la successiva sperimentazione effettuata in sede clinica in fase III e IV.
In pratica, seguendo l'orientamento espresso in sede di Comunità europea che sottopone la sperimentazione di medicinali (sia nuovi che diversamente utilizzati) a precise regole cosiddette di "good clinical practice" approvate dall'U.E. il 17.7.1996, il Governo italiano, con D.M. 15 luglio 1997 ha recepito tale metodologia che chiaramente stabilisce le norme amministrative e i requisiti tecnici scientifici ed etici dei protocolli presentati dalle industrie farmaceutiche che assumono la qualifica di sponsor.
Successivi decreti hanno decentrato alle aziende sanitarie o ai centri clinici specializzati il controllo di efficacia e di sicurezza dei farmaci proposti, prima della loro dichiarazione di notorietà e immissione in mercato. Una responsabilità di così forte peso sanitario e morale viene così confidata come in ogni altro paese evoluto, ai centri clinici ove si affrontano le essenziali fasi della sperimentazione sull?uomo sano ma più spesso sull?ammalato, attraverso metodologie molto rigorose che prevedono il confronto (spesso versus placebo), la somministrazione con le procedure della cecità semplice o doppia, la valutazione biostatistica dei risultati (Decreto 18 e 19 marzo 1998).
Si tratta di delicatissime valutazioni clinico scientifiche ed etiche di cui è garante e giudice (unico) un Comitato Etico indipendente, operante sulla struttura ove si realizza l'esperimento e che è obbligatoriamente composto da figure professionali, almeno in parte esterne alla struttura, che prevedono la presenza di 2 clinici, di un farmacologo, di un biostatistico, di un bioeticista e di un medico legale.
Fondamentale nelle regole di buona condotta clinica è il consenso dell'ammalato, che deve essere consapevole dei benefici ma anche dei rischi connessi alla sperimentazione.
In questa chiave va letto oggi l'art.37 che va oltre le stesse regole europee, là ove assicura che il paziente non venga privato della terapia già consolidata per efficacia e sicurezza.
Queste nuove regole esaltano in definitiva il ruolo del Comitato etico ma creano indubbie difficoltà organizzative e di rapporto con le altre istanze etiche del tutto esenti da vincolatività, che sottendono la consulenza etica per le sperimentazioni diverse da quelle dirette a validare i nuovi farmaci.

Art.48 Sperimentazione sull'animale

L'articolo tratta di un ulteriore ambito relativo alla sperimentazione in modo non innovativo rispetto al passato, in quanto vengono riproposte linee di condotta già esplicitate nel vecchio codice.
Si ribadisce la necessità che la sperimentazione sull'animale, sulla cui validità la disputa è da tempo accesa, debba rispettare le previsioni stabilite da norme di legge.
Innegabile è a livello scientifico la validità di una sperimentazione effettuata sull'animale ma una più ampia partecipazione dell'opinione pubblica al dibattito sui cosiddetti diritti dell'animale ha fatto si che numerose voci si siano levate, in quest'ultimo periodo, contro questo tipo di sperimentazione, se non adeguatamente controllata.
La sperimentazione sull'animale resta comunque una esigenza fondamentale del progresso scientifico terapeutico cui non è possibile oggi rinunciare e che quindi come ben chiarisce l'art. 48, è necessario attuare sulla base di specifiche previsioni normative.
L'articolo in esame, oltre al rinvio alla normativa legislativa vigente in materia, con riferimento alla sperimentazione sugli animali, pone dei limiti alla stessa a tutela degli animali medesimi, recependo, in maniera sostanziale, le indicazioni, che sul problema dei diritti degli animali sono scaturite dalla riflessione etica e filosofica.
La norma deontologica in esame sancisce il dovere del medico di effettuare la sperimentazione sugli animali sulla base di effettiva necessità ed in un'ottica di fondate aspettative di esito positivo della stessa, in termini di progresso terapeutico, nel rispetto del principio fondamentale di evitare ogni sofferenza.
Tale norma oltre a recepire le istanze etiche cui si è accennato, si pone sulla stessa linea di principio delle indicazioni del Consiglio d'Europa (raccomandazione n.621 del 1971 e direttiva del Consiglio 86/609 CEE) in materia, indicazioni che dovrebbero trovare attuazione in normative statali delle nazioni della comunità, ma che comunque, individuano in via generale, quindi in modo utile anche per ambiti diversi da quello strettamente giuridico, i comportamenti pratici cui gli uomini devono attenersi in attuazione dei loro doveri e nel rispetto dei "diritti" degli animali usati per la sperimentazione. A tale riguardo si segnalano le prescrizioni comunitarie più significative in materia:
1) Agli animali destinati alla sperimentazione devono essere assicurate buone condizioni di vita, valendosi anche di veterinari con esperienza di animali da laboratorio e di personale preparato a trattare con amore gli animali loro affidati.
2) Alla sperimentazione deve essere sottoposto il numero degli animali assolutamente minimo, oggettivamente indispensabile per ottenere risultati non ottenibili per altre vie.
3) Ogni sofferenza che può essere evitata all'animale deve essere evitata. Nessun intervento seriamente doloroso per l'animale può essere compito se non previa analgesia o anestesia.
Ogni deroga che i ricercatori ritengano necessaria potrà essere fatta solo dietro verifica previa e autorizzazione di un organismo competente estraneo alla ricerca stessa.
All'animale deve essere procurata morte indolore al termine di una sperimentazione, quando questa dovesse lasciare lo stesso in una condizione di sofferenza grave e inguaribile.
La sperimentazione sugli animali è disciplinata dal Decreto legislativo del 27.1.1992 con il quale è stata recepita nel nostro ordinamento la direttiva C.E.E. n. 86/609.
Si ricorda che la legge 12 ottobre 1993, n. 413, legittima la obiezione di coscienza nei confronti della sperimentazione sull'animale.

CAPO IX - TRATTAMENTO MEDICO E LIBERTA' PERSONALE

Art. 49 Obblighi del medico

Il capo IX del codice di deontologia medica è dedicato al Trattamento medico e libertà personale. Si è inteso con la dizione "Trattamento medico" allargare il concetto precedente che faceva riferimento esclusivamente ai pazienti reclusi.
Per quanto riguarda lo specifico dell?art. 49 occorre sottolineare l'inserimento di un secondo comma che obbliga il medico a non porre in essere misure coattive in caso di rifiuto del soggetto passivo del trattamento sanitario obbligatorio.
Si è voluto sottolineare che il medico, se non in casi eccezionali e normativamente previsti, non può e non deve mai essere fonte di violenza e di coercizione nei confronti di un soggetto che non voglia essere sottoposto a determinati trattamenti e terapie.
Lo stato di reclusione del paziente in istituti di pena non comporta per il medico alcuna modifica dei doveri di rispetto dei diritti e della dignità dell'assistito.
Il compito del medico, individuato dall'art.3 nella difesa e rispetto della vita della salute fisica e psichica dell'uomo e sollievo della sofferenza, non deve, pertanto, subire condizionamento o modifiche in relazione al fatto che il paziente si trovi in stato di detenzione.
In tale precetto viene recepito il principio, che è anche d'ordine costituzionale, secondo cui tutti i cittadini hanno pari dignità senza distinzione di sesso, razza, lingua, religione, opinioni politiche, di condizioni personali e sociali.
Alla luce di tale impostazione, pertanto, il medico anche con riferimento agli obblighi connessi con le sue specifiche funzioni, al rispetto delle quali la norma fa espresso richiamo, non potrà contravvenire ai suoi doveri deontologici che caratterizzano l'attività professionale nel senso prima indicato.

Art. 50 Tortura e trattamenti disumani

Questo articolo è stato ampliato nella sua formulazione inserendo tra i divieti per il medico la collaborazione, partecipazione ad atti di tortura o a trattamenti crudeli e disumani e degradanti allargandolo alla partecipazione ad atti esecutivi di pena di morte, anche se il nostro ordinamento penale non la prevede e recentemente in tal senso è stato modificato anche l'ordinamento militare che la stabiliva in caso di guerra.
Questo dà il senso della linea di pensiero e di condotta che a livello legislativo e di Governo è stata assunta nei confronti della pena di morte. Il fatto, comunque, che il codice abbia ritenuto, in questa nuova formulazione, di esplicitare questo divieto di presenziare ad atti esecutivi di pena di morte, deve essere inteso come una volontà di esplicitare questa posizione a livello sia nazionale che internazionale.
E' noto, infatti, che alcuni Paesi, quali gli Stati Uniti, prevedono nel loro ordinamento giudiziario questa pena nonostante le prese di posizione decise anche di organizzazioni mediche. Continua a essere prevista la presenza di un medico in situazioni di questo tipo e soprattutto che non vengono poi irrogate efficaci azioni sanzionatorie nei confronti di quei medici che hanno partecipato a questo tipo di attività.
Il senso dell'articolo, i divieti che lo stesso pone e l'utilizzo dei termini collaborare, partecipare, presenziare tendono a rafforzare il divieto posto al medico riguardo alla diretta, ma anche indiretta, partecipazione ad atti che comportino lesioni nei confronti del soggetto sottoposto a tortura o a trattamento crudele.
L'ultimo comma inserito nell'attuale versione del codice di deontologia medica che fa divieto al medico di praticare qualsiasi forma di mutilazione sessuale femminile, risente della nuova struttura multirazziale della società fenomeno che si sta incrementando anche nel nostro Paese e vuole essere una espressione moderna di rifiuto di qualunque tipo di attività che pur con motivazioni di tipo religioso-rituale, comunque è da ritenere illecito dal punto di vista etico-deontologico essendo l'infibulazione una forma di mutilazione inaccettabile.
La norma sancisce, in modo sinteticamente efficace, l'assoluta incompatibilità dell'esercizio della medicina con pratiche lesive della libertà, dignità ed integrità della persona.
Pertanto, ove vengano effettuati trattamenti crudeli, o disumani, o degradanti, il medico non può fornire un avallo, anche indiretto, agli stessi neanche con la sua presenza.
E' evidente che da un diverso comportamento deriverebbe un vero e proprio snaturamento della professione. Questo articolo traduce, in termini deontologici, la previsione dell'art.13 della Costituzione, 4° comma, ai sensi del quale è punita ogni violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizione di libertà.
Anche nei codici deontologici di altre nazioni, ed in particolare di quelle europee, sono rinvenibili norme analoghe a quella in esame, pur se nell'ambito delle stesse sono rilevabili diversità di articolazione.
I codici francese, spagnolo, portoghese e del Lussemburgo, ad esempio, vietano al medico di partecipare direttamente o indirettamente a sevizie e trattamenti degradanti per la natura umana, quali che siano le giustificazioni invocate, sia in tempo di pace che in caso di guerra.
Il codice spagnolo estende il divieto anche alle pratiche finalizzate alla manipolazione delle coscienze e alla diminuzione della capacità di resistenza dell'individuo.
In Spagna e in Lussemburgo è fatto obbligo al medico di sporgere denuncia all'autorità, qualora visitando un detenuto constati che questi abbia subito maltrattamenti o trattamenti inumani o crudeli; il codice lussemburghese specifica che è necessario il consenso dell'interessato e, tuttavia, questo non è indispensabile qualora lo stesso non sia in grado di esprimere liberamente una decisione.
Secondo il codice portoghese , inoltre, il medico deve impedire o denunciare al proprio Ordine qualunque atto lesivo della salute fisica o psichica dei detenuti della cura dei quali sia responsabile.
Per quanto attiene, in particolare, all'obbligo del medico di denunciare all'autorità giudiziaria situazioni delittuose di maltrattamenti o lesioni a reclusi dallo stesso rilevate, va rammentato che tale obbligo è giuridicamente fissato dalle norme del codice penale di cui agli artt.361-362 e 365 riguardanti, rispettivamente, l'omessa denuncia da parte di pubblico ufficiale, o di incaricato di pubblico servizio e l'omissione di referto.

Art.51 Rifiuto consapevole di nutrirsi

L'argomento trattato nell'articolo ha assunto in questa nuova formulazione una valenza generale. Il precedente codice prevedeva esclusivamente il caso del soggetto recluso presso istituti penitenziari che prendesse appunto la decisione di rifiutare di nutrirsi. La generalità dell'attuale formulazione che appunto prevede che una qualunque persona sana di mente possa rifiutare volontariamente e consapevolmente di nutrirsi, ci riporta a fenomeni ormai piuttosto abituali, soprattutto a livello adolescenziale, che sempre più di frequente il medico si trova a dover affrontare. Questo articolo dà al medico una serie di direttive e linee guida che, da un lato, ribadiscono il dovere di informare il soggetto sulle conseguenze della sua azione e, dall'altro, sottolineano la libertà del soggetto di assumersi la responsabilità delle conseguenze della propria decisione laddove il medico non è tenuto ad assumere iniziative di tipo costrittivo. Si richiama, comunque, il dovere del medico di continuare ad assistere il soggetto, nel rispetto del principio generale di assistenza del sanitario.
L'impostazione dell'articolo è, peraltro, pienamente coerente con le scelte operate nel codice in materia di consenso informato e a questo principio il medico dovrà conformare il proprio comportamento.

CAPO X - ONORARI PROFESSIONALI

Art. 52 Onorari professionali

L'intero capo X costituito da un solo articolo disciplina e chiarisce le problematiche concernenti il rispetto degli onorari professionali previsti a tutela del decoro e della dignità della professione. E' da rilevare, in quanto riveste uno degli aspetti più innovativi e coraggiosi del nuovo codice, la previsione dell'istituzione da parte degli ordini provinciali della tariffa massima da stabilirsi appunto da parte di ciascun ordine sulla base di criteri generali già definiti dalla Federazione nazionale con proprio atto di indirizzo e coordinamento. E' superfluo sottolineare la rilevanza di una simile innovazione che costituisce una risposta responsabile del mondo ordinistico alle polemiche, spesso prive di fondamento, nei confronti della professione circa la prevalenza degli interessi economici.
I criteri stabiliti dalla FNOMCeO permetteranno, attraverso un semplice meccanismo moltiplicatorio, di stabilire una tariffa massima da parte di ciascun ordine. E' ovvio che la tariffa sarà diversificata a seconda delle realtà locali cui va applicata, a seconda dell'utilizzo o meno di tecnologie moderne e sofisticate, a seconda o meno della qualità dell'atto posto in essere dal professionista, a seconda della complessità professionale della prestazione. L'art. 52 ha inteso specificare che la tariffa minima vigente, che allo stato attuale viene determinata attraverso un DPR, regolamenta non soltanto strettamente l'attività libero professionale ma tutta quell'attività che può essere svolta all'interno di società di professionisti, di mutue volontarie e nell'ambito dell'attività libero professionale intramoenia. Si è voluto in pratica responsabilizzare il medico anche dipendente al rispetto della tariffa minima allorchè svolga attività configurabile comunque come libera professione. L'attuale tariffa minima per gli onorari professionali è normata dalla legge 21 febbraio 1963 n. 244, formulata nel DPR 17 febbraio 1992, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 128 del 2 giugno 1992. E' da sottolineare infine che nell'art. 52 è anche disciplinato con alcune avvertenze il principio che dà facoltà al medico di prestare gratuitamente la propria opera a meno che tale comportamento non costituisca concorrenza sleale o illecito accaparramento di clientela.

CAPO XI - PUBBLICITÀ' IN MATERIA SANITARIA E INFORMAZIONE AL PUBBLICO

Art. 53 Pubblicità in materia sanitaria

Il capo XI affronta la delicata questione della pubblicità sanitaria. L'intero capo è stato riformato, sono stati cioè rielaborati tutti e quattro gli articoli che lo componevano. Decisamente innovativi sono i primi due articoli che differenziano, come non era stato fatto in passato, la pubblicità in materia sanitaria dalla semplice informazione. E' questo un elemento di discrimine delicatissimo che la normativa di legge, finora disciplinante la materia, non ha mai contribuito a chiarire. L'art. 53 sulla pubblicità in materia sanitaria chiarisce come sia vietato un utilizzo di forme pubblicitarie non corretto e uno sfruttamento pubblicitario dei successi ottenuti. E' precisato il divieto al medico di tutte le forme dirette o indirette di pubblicità personale o a vantaggio della struttura presso cui opera. Si vuole evitare quindi che vi sia uno snaturamento della professione in senso commerciale proprio a salvaguardia della professione medica o della struttura nella quale il medico presta la sua opera. Questa formulazione degli articoli del capo XI intendono esprimere la precisa volontà dell'ordine professionale di sopperire alle oggettive carenze della normativa in materia. Come è noto infatti la legge 175 del 1992 intendeva regolamentare una situazione di assoluto disordine in campo di pubblicità sanitaria, ma in realtà ha finito con il burocratizzare il controllo della pubblicità in materia sanitaria riducendo l'Ordine professionale ad un ruolo notarile di comportamenti scorretti, prevedendo, oltretutto, un sistema sanzionatorio stabilito per legge che sottrae all'Ordine il controllo.
A seguito della legge n. 42/99 è intervenuta una modifica del regime sanzionatorio disciplinare relativo alla pubblicità sanitaria.
Si è in buona sostanza inteso superare la rigidità che la legge 175/92 introduceva, restituendo all'Ordine un ruolo centrale di garante della correttezza del comportamento dei medici in un campo sicuramente in continuo sviluppo come quello della pubblicità e dell'informazione sanitaria.
E' recente, inoltre, la modifica introdotta con la legge 14 ottobre 1999, n. 362, "Disposizioni urgenti in materia sanitaria" che con l'art. 12 interviene sia sull'art. 1 che sull'art. 4, 1° comma, della legge 5 febbraio 1992 n. 175, prevedendo che la pubblicità sanitaria - dei singoli professionisti e delle case di cura, gabinetti e ambulatori mono e polispecialistici - sia consentita attraverso inserzioni su "giornali quotidiani e periodici di informazione".
Viene previsto cioè un ulteriore strumento informativo del messaggio pubblicitario che peraltro - è da sottolineare - lascia inalterata la normativa vigente in materia di nulla osta, autorizzazioni e caratteristiche estetiche dei messaggi pubblicitari.
In riferimento al tema del controllo della pubblicità sanitaria occorre sottolineare un'ulteriore parziale modifica prevista dal D.Lgs n. 96 del 30 marzo 1999, le cui disposizioni trovano applicazione dall'1.7.1999. A seguito dell'avvenuta entrata in vigore di questa normativa, sono da considerare trasferite ai Comuni (almeno per le Regioni appresso specificate) le funzioni amministrative concernenti la pubblicità sanitaria di cui all'art. 118, comma 2, del D.Lgs n. 112 del 1998.
In buona sostanza, la competenza a rilasciare le autorizzazioni di cui all'art. 5 della normativa della legge 175/92 è attribuita ai Comuni e non più alle Regioni. La normativa, come specificamente riportato all'art. 1, si applica alle Regioni Piemonte, Lombardia, Veneto, Marche, Lazio, Molise, Campania, Puglia e Calabria.
Tale disposizione si spiega con il fatto che le Regioni citate non avevano ancora provveduto a emanare la legge regionale di cui all'art. 3 della legge 8 giugno 1990, n. 142 e all'art. 4, comma 5 della legge 15 marzo 1997 n. 59 che individua quali funzioni amministrative conferite alle Regioni dal decreto legislativo 31 marzo 1998 n. 112 sono mantenute in capo alle Regioni e quali sono trasferite o delegate agli enti locali.
La citata legge 14 ottobre 1999 n. 362 non ha esplicitamente previsto l'utilizzazione, come veicolo informativo del messaggio pubblicitario, della rete Internet.
L'urgenza, comunque, di fornire orientamenti su un tema di interesse e di stretta contingenza - vista la crescente utilizzazione del mezzo informatico - ha indotto il Comitato Centrale della Federazione, che pure nell'art. 53 in commento aveva già espresso una posizione, a ritenere praticabile la diffusione di messaggi pubblicitari tramite uno strumento informatico quale Internet, nel rispetto, evidentemente, dei limiti previsti degli artt. 1 e 4 della legge n. 175/92.
Il sanitario dovrà richiedere all'Ordine provinciale presso cui è iscritto il rilascio di apposito nulla osta a garanzia della correttezza del messaggio proposto e della rispondenza ai criteri di cui alla legge 175/92 e D.M. 657/94.

Art. 54 Informazione sanitaria

Questo articolo delinea le caratteristiche che deve assumere una informazione sanitaria volta a fornire ai cittadini le necessarie indicazioni al fine di una scelta libera e consapevole tra strutture, servizi e professionisti. L'informazione sanitaria deve rispondere all'intento di realizzare la tutela della collettività e della salute. L'informazione dovrà quindi rispondere a principi di veridicità, dovrà essere certificata con dati oggettivi e controllabili e, in questo senso, il consiglio dell'Ordine rilasciando il nulla osta scritto attesterà la sussistenza dei requisiti predetti. La necessità di tutela come già detto della collettività è sottolineata laddove è previsto il caso in cui il medico partecipi a iniziative di educazione sanitaria.

Art 55 Scoperte scientifiche

Lo stesso rigore che deve improntare l'attività pubblicitaria o informativa del medico dovrà seguirsi nel caso di informazione al pubblico di nuove scoperte o di innovazioni in campo sanitario, allorquando non risultino ancora accreditate a livello di comunità scientifica. Evitare illusorie aspettative o comunque attese infondate è un principio che informa tutto l'impianto codicistico. Come già detto le aspettative di vita e di qualità della stessa, sono aumentate e spesso si riscontra che movimenti di opinione a sostegno di terapie non validate, lungi dall'essere portatori di benefici per la salute collettiva, spesso sono illusori, dannosi e privi di riscontri scientifici.
Il comportamento da seguire, anche in caso di scoperte scientifiche, deve essere improntato alla massima prudenza.
A tale riguardo, infatti, è individuato nella comunità scientifica e professionale l'ambito da parte del quale deve essere svolta la prima comunicazione delle scoperte, al fine di consentire una preventiva verifica critica delle stesse da parte di chi ha competenza per effettuarla.
Anche riguardo alla fattispecie, oggetto della norma in esame, appaiono significativi i principi di etica medica espressi dalla Conferenza Internazionale degli Ordini nel 1987 riguardo alla pubblicità delle scoperte scientifiche e ai sensi dei quali "il medico ha il dovere di divulgare anzitutto sulla stampa professionale le scoperte fatte o le conclusioni dei propri studi scientifici in materia di diagnosi o di terapia. Egli le sottoporrà al giudizio critico dei colleghi nelle forme appropriate prima di darne notizia al pubblico non medico. Ogni sfruttamento pubblicitario di un successo medico a vantaggio di una persona, gruppo e scuola è contrario all'etica medica".

Art. 56 Divieto di patrocinio

Il capo XI relativo alla pubblicità in materia sanitaria e informazione al pubblico si chiude con l'art. 56 che prevede il divieto di patrocinio da parte di medici e di associazioni di medici circa l'avallo pubblicitario per istituzioni o prodotti sanitari e commerciali di esclusivo interesse promozionale. E' interessante notare che l'art.56 estende anche alle associazioni di medici questo divieto, contribuendo a fare chiarezza su comportamenti che l'attuale costume della comunicazione e della pubblicità ha visto porre in essere, in maniera forse troppo disinvolta, da parte di alcune associazioni professionali.
La scissione e l'incompatibilità tra esercizio della professione medica e attività commerciale indispensabili anche per garantire l'effettiva indipendenza e libertà professionale, sancita dall'art. 4 del codice, trovano un'espressa, ulteriore conferma nella norma posta dal presente articolo.
Il divieto, posto ai medici, di concedere il proprio patrocinio per le campagne pubblicitarie promozionali, di prodotti e istituzioni sanitarie costituisce, inoltre, l'attuazione anche di un principio di etica medica fissato nel medesimo senso a livello europeo dalla Conferenza internazionale degli Ordini.
Va segnalato che il divieto espresso dall'art. 56, secondo alcuni, non riguarderebbe l'attività di attestazione da parte di medici di caratteristiche obiettive che connotano istituti o prodotti sanitari. Tale tesi troverebbe fondamento nella stessa formulazione dell'articolo che fa riferimento a pubblicità di esclusivo interesse promozionale e commerciale fra le quali non sarebbero ricomprensibili le suddette attestazioni dalle quali deriverebbe alle iniziative in questione una connotazione di natura anche informativa.